Kliniğe gelen hastaların çoğu neredeyse aynı cümleyle giriyor: su bardağını kaldırırken dirseğimin dışı öyle bir ağrıyor ki bardağı elimden düşürüyorum. Kapı kolunu çevirmek, çaydanlığı kaldırmak, tornavidayı sıkmak da aynı yere vuruyor. Ağrı avuç içinde değil, dirseğin dış çıkıntısında, bazen ön kola doğru yayılan künt bir yanma gibi tarif ediliyor.
Hemen ardından şu cümle geliyor: ama ben hayatımda hiç tenis oynamadım. Haklılar, isim yanıltıcı. Bu tabloyla kliniğimize gelen insanlar serada budama ve toplama yapıyor, otel mutfağında gün boyu tava ve tencere kaldırıyor, ev tadilatında rulo ve matkap kullanıyor, kuaförde makasla çalışıyor ya da sekiz saat fare ve klavyeden kalkamıyor. Tenis raketi bu listenin sonlarında bir yerde. Bu yazıyı hem adın neden yanlış anlaşıldığını, hem de doğru tedavinin neden çoğu kişinin sandığının tam tersi olduğunu anlatmak için yazdık.
Dirseğin dışında tam olarak ne oluyor
Dirseğinizin dış tarafında elinizle bulabileceğiniz bir kemik çıkıntı var: lateral epikondil. Bileği ve parmakları yukarı kaldıran ön kol kaslarının ortak tendonu tam buraya yapışıyor. Elinizle bir şey kavradığınız her seferde, siz bileğinizi hareket ettirmiyor olsanız bile, bu kaslar bileği sabitlemek için çalışıyor. Kavrama ile dirseğin dışındaki ağrının bağlantısı buradan geliyor.
Adın sonundaki ek yüzünden herkes bunu bir iltihap sanıyor. Oysa bu bölgeden alınan dokuda klasik iltihap tablosu genellikle bulunmuyor. Gördüğümüz şey tendonun yapısal olarak yıpranması: düzenli dizilmiş kolajen liflerinin dağılması, mikro hasar ve onarımın birbirine yetişememesi, dokunun düzensiz damarlanması. Bu yüzden bugün daha doğru isim tendinopati, yani tendonun hastalığı; iltihabı değil.
Bu ayrım akademik bir ayrıntı değil, tedaviyi baştan aşağı değiştiriyor. İltihap varsayarsanız çözüm buz, dinlenme ve ağrı kesici olur. Yıpranmış bir tendonda ise tam dinlenme dokuyu daha da zayıflatıyor; tendonun yeniden düzenlenmesi için kontrollü yüklenmeye ihtiyacı var. Hastaya en çok şaşırtıcı gelen cümle genelde bu oluyor: dirseğinizi tamamen kullanmamak iyileşmeyi hızlandırmıyor, geciktiriyor. Hastalığın genel çerçevesini tarafsız bir kaynaktan okumak isterseniz NHS'in tenisçi dirseği sayfası sade ve güvenilir bir başlangıç.
Kimlerde sık görüyoruz? Çoğunlukla orta yaş aralığındaki, elini kuvvetli kavramayla kullanan kişilerde ve neredeyse her zaman baskın kolda. Şikâyetin başlangıcı genelde tek bir olaya bağlanamıyor; hasta bir hafta içinde alışık olmadığı bir işi yoğun yaptığını hatırlıyor: hafta sonu bahçe budaması, evin tamamının boyanması, taşınma sonrası mobilya montajı. Gerçekten tenis ya da raket sporu yapanlarda ise sorun sporun kendisinden çok tekniğinden ve ekipmandan çıkıyor: geriye kırık bilekle vurulan bekhent, ağır ya da fazla gergin raket, kalın sap yerine ince sap.
Muayenede neye bakıyoruz
Bu şikâyette tanı büyük ölçüde hikâye ve muayeneyle konuyor. Sırayla şunlara bakıyoruz:
- Dirseğin dış çıkıntısında ve hemen altında, parmak ucuyla bastırınca hastanın anlattığı ağrıyı birebir yeniden üreten hassas nokta.
- Dirsek düz haldeyken bileği yukarı kaldırmaya karşı direnç: ağrı belirginleşiyorsa ortak tendon yükleniyor demektir. Aynı hareket dirsek bükükken çok daha az ağrıtıyorsa bu bizim için anlamlı bir işaret.
- Orta parmak testi: dirsek düz, el ileri uzatılmış haldeyken yalnız orta parmağa aşağı doğru direnç veriyoruz. Ağrının dirseğin dışında hissedilmesi tabloyu destekler.
- Kavrama gücü ölçümü. Sağlam tarafla kıyaslıyoruz; ayrıca hastanın ağrısız kavrama eşiğine bakıyoruz. Tedavi boyunca en güvendiğimiz takip ölçütü bu: hasta ağrıyı unutur, rakam unutmaz.
- Boyun, omuz ve bilek muayenesi. Dirseği tek başına değerlendiren bir bakış yarım kalır.
İlk aşamada görüntülemeye çoğu zaman ihtiyaç duymuyoruz. Travma öyküsü, dirsekte şişme ya da kilitlenme, ağrının olağan dışı seyri gibi durumlarda hekim ultrason veya MR isteyebilir; kararı o veriyor.
Her dış dirsek ağrısı tenisçi dirseği değil
Muayenede en sık düzelttiğimiz yanlış bu. Dirseğin dışındaki ağrının en az üç farklı adresi daha var:
- Boyundan yansıyan ağrı. Beşinci ve altıncı boyun omuru düzeyindeki bir sinir kökü tahrişi, ağrıyı tam olarak dirseğin dışına yansıtabilir. İpucu şudur: ağrı boynu çevirince veya yukarı bakınca değişiyor, kürek arasına vuran bir gerginlik eşlik ediyor, kolda uyuşma ya da yaygın bir güçsüzlük var.
- Radial sinirin ön kolda tuzaklanması. Ağrı daha derin, daha yayılan ve geceleri de rahatsız eden bir karakterde. Hassas nokta kemik çıkıntının üzerinde değil, biraz aşağıda, kas kütlesinin içinde kalıyor.
- Dirsek ekleminin kendi içindeki sorunlar. Kıkırdak hasarı, eklem içi serbest cisim, artrit. Burada tablo ağrıdan çok mekanik: hareket kısıtlılığı, kilitlenme hissi, şişlik.
Boyundan gelen bir ağrıya haftalarca dirsek tedavisi uygulanırsa sonuç alınmaz; hasta tedaviye cevap vermediğini düşünür, oysa tedavi doğru yere uygulanmamıştır. Kol ve el şikâyetlerinde ilk işimiz ağrının adresini doğrulamak.
El ve kolda uyuşma da tabloya karışıyorsa, sorunun bilekten mi boyundan mı geldiğini nasıl ayırdığımızı karpal tünel sendromunu anlattığımız yazıda ayrıntılı yazdık. Aynı mantık dirsek için de geçerli: önce adres, sonra tedavi.
Tedavi: yükü bırakmak değil yönetmek
Hastaya söylediğimiz ilk şey işini bırakması değil. Serada çalışan kişiye üç ay dinlen demenin gerçek hayatta karşılığı yok. Onun yerine yükü ölçülü biçimde azaltıyoruz ve hareketin yapılış biçimini değiştiriyoruz: ağır nesneyi avuç yukarı bakacak şekilde kaldırmak, tek elle yapılan kavramayı iki ele bölmek, alet sapını kalınlaştırarak aynı işi daha az kuvvetle yapmak gibi.
Egzersiz programı genellikle iki basamakta yürüyor. Ağrı yüksekken izometrik çalışmayla başlıyoruz: kas kasılıyor ama eklem hareket etmiyor, birkaç saniyelik tutuşlar halinde. Bu basamak hem tendonu yüklemeye alıştırıyor hem de çoğu hastada ağrıyı bir süre yatıştırıyor. Ağrı kontrol altına girince eksantrik yüklemeye geçiyoruz: bileği sağlam elin yardımıyla yukarı kaldırıp, ağrıyan tarafla yavaşça aşağı indirmek. Tendonun uzarken yüklenmesi, yeniden düzenlenmesini tetikleyen asıl uyaran.
Egzersizin dozu ağrıya göre ayarlanıyor. Çalışma sırasında hafif, tolere edilebilir bir rahatsızlık kabul edilebilir; ertesi sabah dirseği daha kötü bırakan bir program ise fazla yüklenmiş demektir. Bu yüzden hastayı iki haftada bir yeniden ölçüyoruz ve yükü rakama göre artırıyoruz.
Günlük hayatta işe yaradığını gördüğümüz, abartısız öneriler şunlar:
- Ağır bir nesneyi avuç yukarı bakacak şekilde, iki elle ve gövdeye yakın kaldırmak. Avuç aşağı bakan kaldırışlar ortak tendonu en çok zorlayan harekettir.
- Uzun süren kavramayı bölmek: kovayı iki seferde taşımak, ağır tepsiyi tek elle değil iki elle götürmek.
- Alet, bıçak, makas ya da budama makasının sapını kalınlaştırmak; kalın sap aynı işi daha az kavrama kuvvetiyle yaptırıyor.
- Tekrarlayan işe ritim koymak: kırk beş dakikada bir, bir iki dakika eli açıp parmakları gererek ara vermek.
- Masa başında fareyi avuç içiyle değil bütün kolla hareket ettirmek, bileği masa kenarına dayamamak ve klavyeyi bileği geriye kıracak yükseklikte kullanmamak.
Buna elle yaptığımız çalışmalar eşlik ediyor: ön kol kaslarında yumuşak doku çalışması, dirsek ve bilek eklemine yönelik teknikler, gerekli gördüğümüzde fasyaya yönelik graston tekniği uygulaması. Elle uyguladığımız yöntemlerin genel çerçevesini manuel terapiyi anlattığımız yazıda bulabilirsiniz. Ama bunların hiçbiri egzersizin yerini almıyor; işi kolaylaştırıyor, yapmıyor.
Bileklik, kortizon ve sabır meselesi
Epikondilit bandı ya da bilekliği konusunda dürüst olalım: doğru takıldığında tendona binen yükün bir kısmını yukarıdan tutarak ağrıyı azaltabiliyor. Zorunlu olarak çalışmaya devam eden hasta için işe yarar bir destek. Ama bant tendonu iyileştirmiyor; yalnızca semptomu perdeliyor. Bantla ağrı azaldı diye yükü artırmak en sık gördüğümüz geri adım sebeplerinden biri.
Kortizon enjeksiyonu için de aynı dürüstlük gerekiyor. Kısa vadede çok hızlı rahatlatıyor; birkaç hafta içinde hasta neredeyse şikâyetsiz olabiliyor. Buna karşılık daha uzun takip süreleri incelendiğinde, enjeksiyon yapılan grupta şikâyetin geri dönme oranının daha yüksek olduğu bildirilmiş. Yani hızlı rahatlama uzun vadeli iyileşmeyi garanti etmiyor. Bu bir hekim kararı; biz enjeksiyon yapılmış hastada da aynı yükleme programını, uygun zamanlamayla sürdürüyoruz.
Son olarak beklentiyi baştan gerçekçi kuruyoruz. Bu tabloda iyileşme günler değil haftalar, bazen aylar ölçeğinde. Hastaların en çok zorlandığı kısım burası. Ağrı üçüncü haftada belirgin azalınca egzersizi bırakmak, gördüğümüz en sık nüks sebebi; tendon henüz kapasitesini kazanmamış oluyor. Programı ağrı bittiği için değil, kavrama gücünüz ve gün içindeki dayanıklılığınız geri geldiği için bırakıyoruz.
Bu belirtilerde beklemeyin
Aşağıdaki tablolar biraz daha izleyelim denecek durumlar değil; hekim değerlendirmesi gerekiyor:
- Gece dinlenirken de geçmeyen, uykudan uyandıran ağrı.
- Dirsekte şişme, ısı artışı ya da eklemin kilitlenmesi, tam açılıp kapanamaması.
- Düşme, darbe veya ani zorlanma sonrası başlayan ağrı.
- Ele ya da parmaklara yayılan uyuşma ve ilerleyen güç kaybı.
- Birkaç ay düzenli ve doğru uygulanmış programa rağmen hiç değişmeyen tablo.
Antalya'da elinizi kullanmaya devam etmeniz gerekiyor
Bu şikâyetle gelen hastaların büyük kısmı işini bırakabilecek durumda değil; sera, mutfak, atölye, kuaför salonu ve turizmdeki vardiyalar devam ediyor. Bizim işimiz o yüzden yalnız egzersiz vermek değil; hangi hareketin tendona ne kadar yüklendiğini hastayla birlikte çözmek ve aynı işi en az yükle yapmanın yolunu bulmak. Muratpaşa'daki kliniğimizde dirsek şikâyetlerinde muayeneyi boyun ve omuz kuşağını da kapsayacak şekilde yapıyoruz, çünkü ağrının adresi her zaman ağrıyan yer olmuyor.
Dış dirsek ağrınız iki haftadan uzun sürdüyse ve kavrama gerektiren işlerde sizi engelliyorsa muayene için kliniğimize gelebilirsiniz. Tabloya göre ya yükleme programını ve elle tedaviyi birlikte başlatırız, ya da doğru adres hekim değerlendirmesiyse bunu açıkça söyleriz.
