Schulterschmerzen und Rotatorenmanschette: Engpass oder Riss?

Die meisten Menschen, die mit Schulterschmerzen zu uns kommen, zeigen die Bewegung, bevor sie sie beschreiben. Der Arm geht zur Seite, bleibt auf einer bestimmten Höhe stehen, das Gesicht verzieht sich, der Arm sinkt wieder: "genau hier". Und dann kommt fast immer der zweite Satz: "Nachts kann ich nicht auf dieser Seite liegen." Diese beiden Sätze sagen uns viel, noch bevor wir die Schulter überhaupt angefasst haben.

Meist liegt auch ein MRT-Befund in der Tasche: Sehnenentzündung, Engpass, manchmal Riss — und wegen dieses einen Wortes traut sich mancher seit Monaten nicht mehr, den Arm zu benutzen. Der größte Teil der Schulterschmerzen kommt aus der Rotatorenmanschette, und der größte Teil davon braucht keine Operation. Ein Teil gehört aber in ärztliche Hände, und genau diese Unterscheidung erkläre ich hier.

Die Rotatorenmanschette: vier Muskeln halten den Kopf in der Pfanne

Die Schulter ist das beweglichste Gelenk des Körpers und bezahlt dafür einen Preis. Sie hat keine tiefe Pfanne wie die Hüfte; der Oberarmkopf liegt an einer flachen Mulde des Schulterblatts, wie ein Golfball auf dem Tee. Stabilität kommt aus Muskeln und Kapsel, nicht aus Knochen — dieselbe Bauweise, mit der Sie sich am Rücken kratzen können, macht die Schulter anfällig.

Rotatorenmanschette ist der gemeinsame Name der vier Muskeln, die diese Arbeit machen. Sie umschließen den Oberarmkopf wie eine Manschette und halten ihn während der Bewegung in der Mitte:

• Supraspinatus — beginnt das Abspreizen des Arms. In den meisten Fällen ist genau diese Sehne die schmerzende.
• Infraspinatus — dreht den Arm nach außen, etwa wenn Sie nach der Tasche auf dem Rücksitz greifen.
• Teres minor — der kleinere Partner des Infraspinatus, stützt das Gelenk von hinten.
• Subscapularis — dreht den Arm nach innen und bremst das Nachvornerutschen des Kopfes.

Stimmt das Timing dieser vier nicht mehr, wandert der Oberarmkopf beim Heben nach oben. Darüber liegt ein knöchernes Dach des Schulterblatts, das Acromion. Je enger der Spalt wird, desto mehr geraten die Supraspinatussehne und der Schleimbeutel darüber bei jeder Wiederholung unter Druck. Dort entsteht der Schmerz. Das heißt auch: Das Problem liegt seltener an schwachen Muskeln als an Muskeln, die in falscher Reihenfolge arbeiten.

Das häufigste Bild: subakromiales Engpasssyndrom

Die Schilderung ist so typisch, dass wir die Untersuchung oft vorher erahnen. Beim Abspreizen tut es zwischen 60 und 120 Grad weh — wir nennen das den schmerzhaften Bogen. Der Beginn ist frei, in der Mitte kommt der Schmerz, weiter oben lässt er nach. Alles über Kopfhöhe verstärkt das: Gardinen aufhängen, eine Decke streichen. Nach hinten greifen wird unangenehm — Gesäßtasche, BH-Verschluss. Und die häufigste Klage: ein tiefer Schmerz, sobald man nachts auf dieser Seite liegt, stark genug, um aufzuwachen.

Es beginnt langsam und leise. Fast niemand kann den Tag benennen, an dem es angefangen hat.

Der irreführendste Satz bei Schulterschmerzen lautet: "Ich habe doch nichts gemacht." Eine Sehne erinnert sich nicht an gestern, sondern an die letzten zwei Monate.

In Antalya ist die Gruppe vorhersehbar: Hotel- und Servicepersonal über Schulterhöhe, Maler und Stuckateure, Lagerarbeiter an hohen Regalen. Schwimmer zu Saisonbeginn — den ganzen Winter keine Bahn, im Juli dreimal pro Woche, und die Sehne kommt nicht mit. Tennis, Volleyball, Tauchen. Und die größte Gruppe: Menschen, die sechs Tage am Schreibtisch sitzen und am siebten eine Wand streichen.

Schultersteife oder Rotatorenmanschette? Die Untersuchung entscheidet

Für die Betroffenen fühlt sich beides gleich an: Die Schulter tut weh, der Arm geht nicht nach oben. Für uns sind es sehr verschiedene Dinge, und der Test dafür ist erstaunlich einfach — wir prüfen die passive Bewegung.

Bei einem Problem der Rotatorenmanschette schmerzt das Heben mit eigener Muskelkraft, aber wenn ich Ihren Arm hebe, ist der Bewegungsumfang da. Der Muskel spannt nicht an, die Sehne wird nicht belastet: Schmerz ja, Bewegung aber auch. Bei der Schultersteife, der adhäsiven Kapsulitis, ist die Gelenkkapsel selbst geschrumpft. Dann bleibt der Arm auch dann an einer bestimmten Stelle stehen, wenn ich ihn hebe — wie aus Holz. Das deutlichste Zeichen ist der Verlust der Außenrotation: Der Ellenbogen liegt am Körper, der Unterarm lässt sich nicht nach außen drehen.

Die Schultersteife beginnt schleichender, hängt mit Diabetes und Schilddrüsenproblemen zusammen, verläuft in Phasen (Einfrieren, Steifheit, Auftauen) und dauert Monate. Wer wegen Manschettenschmerzen den Arm monatelang schont, lädt sie regelrecht ein — beides kann sich überlagern. Die Dosis der Bewegung zu senken ist eine Sache, die Bewegung ganz einzustellen eine andere.

Im MRT steht "Riss": bitte lesen, bevor Sie in Panik geraten

Ab etwa vierzig sind altersbedingte Verschleißveränderungen der Manschette sehr häufig. Woher wissen wir das? Wenn Freiwillige ohne jeden Schulterschmerz untersucht werden, finden sich auch bei ihnen Sehnenverschleiß und Teilrisse, und der Anteil steigt mit dem Alter deutlich. Bei Menschen in den Sechzigern mit beschwerdefreien Schultern zeigt ein erheblicher Teil im Bild etwas an der Manschette.

Das Wort "Riss" im Befund ist deshalb oft eine Altersspur wie graue Haare — allein noch keine Diagnose und erst gar kein Grund für eine Operation. Die Größe des Befundes läuft nicht parallel zur Stärke der Schmerzen: Manche große Risse sind stumm, manche kleinen Sehnenveränderungen halten Menschen nachts wach. Entscheidend sind die Vorgeschichte, die Untersuchung, ob wirklich Kraft fehlt, und wie lange die Beschwerden einem sauber aufgebauten Programm widerstehen.

Eine Gruppe halten wir streng getrennt: den traumatischen kompletten Riss. Nach einem klaren Ereignis — Sturz, ruckartiges Ziehen am Arm — bricht die Kraft plötzlich ein: "Ich will heben, der Arm fällt herunter." Das ist kein Bild für Übungen allein; hier braucht es eine orthopädische Beurteilung, und bei jüngeren, aktiven Patienten steht eine Operation früh zur Debatte. Wenn wir diese Geschichte hören, schreiben wir kein Programm, sondern verweisen weiter.

Wann Sie zuerst zum Arzt gehen sollten

Die meisten Schulterschmerzen sind harmlos. Die Schulter ist aber auch eine Region, in die andere Organe ihren Schmerz senden. Wenn einer der folgenden Punkte zutrifft, gehen Sie vor der Physiotherapie zum Arzt:

• Der Arm lässt sich nach einem Sturz oder ruckartigem Zug nicht heben, deutlicher Kraftverlust
• Sichtbare Fehlstellung, Gefühl einer Auskugelung, Arm in ungewöhnlicher Haltung
• Fieber zusammen mit Rötung, Schwellung und Wärme über der Schulter
• Schmerz, der in Ruhe nicht nachlässt und weckt, zusammen mit unerklärtem Gewichtsverlust oder Nachtschweiß
• Linke Schulterschmerzen mit Brustschmerz, Atemnot, kaltem Schweiß oder Ausstrahlung in Kiefer und Arm — das kann ein Herznotfall sein, rufen Sie 112
• Taubheit, Kribbeln oder Kraftverlust, die in die Hand ziehen; die Ursache kann der Nacken sein

Eine gut verständliche Übersicht dieser Warnzeichen finden Sie auf der Seite zu Schulterschmerzen bei gesundheitsinformation.de — lesenswert, bevor man im Netz nach den schlimmsten Erklärungen sucht.

Was die Studien sagen: Übungen, Spritze, Operation

Der Befund, der Patienten am meisten überrascht: Beim subakromialen Schmerz bringt ein Programm mit stufenweise gesteigerter Belastung genauso gute Ergebnisse wie die subakromiale Dekompression. Auch große Studien mit einem echten und einem Schein-Operationsarm konnten keinen Vorteil der Operation gegenüber Übungen zeigen. Das heißt nicht, dass nie operiert wird — traumatische Risse und hartnäckige Einzelfälle gibt es — aber der erste Schritt ist kein Skalpell.

Zur Kortisonspritze der ehrliche Satz: Kurzfristig nimmt sie den Schmerz wirklich, bringt den Schlaf zurück und macht den Einstieg in Übungen möglich. Nach drei Monaten nähern sich die Gruppen mit und ohne Spritze aber wieder an. Allein ist sie keine dauerhafte Lösung, und mehrfach wiederholt belastet sie die Sehne. Die Spritze ist die Tür zum Programm, nicht sein Ersatz. Und das Programm selbst verlangt Geduld: In den ersten zwei Wochen spüren die meisten keinen klaren Unterschied, das ist normal — es braucht sechs bis zwölf Wochen.

Was wir in der Praxis tun und was Sie zu Hause tun können

Wir beginnen nicht mit dem Kräftigen der Manschette, sondern am Schulterblatt: Dreht die Skapula nicht zum richtigen Zeitpunkt mit, hilft kein Theraband gegen den engen Raum unter dem Acromion. Eine steife Brustwirbelsäule richtet dasselbe an. Danach die Beweglichkeit der hinteren Kapsel, dann die stufenweise Kräftigung: erst isometrische Haltearbeit, dann Band, dann Gewicht, am Ende die echte Bewegung aus Beruf oder Sport. Wir steigern nach der gemessenen Kraft, nicht nach dem Tagesschmerz. Manuelle Therapie, Graston-Technik und klinisches Pilates sind Werkzeuge in diesem Programm, keine Behandlung für sich.

Drei Regeln für zu Hause. Erstens die Belastung: Der Schmerz während der Übung sollte 4 bis 5 von 10 nicht übersteigen und am nächsten Tag nicht nachhängen. Ist die Schulter morgens schlechter als am Vortag, war es zu viel — eine Stufe zurück, nicht aufhören. Zweitens Überkopfarbeit: ganz weglassen hilft nicht und schadet oft. Umbauen ist besser — häufig benutzte Dinge unter Schulterhöhe legen, für hohe Arbeiten auf einen Tritt steigen, Lasten körpernah tragen. Drittens die Nacht: nicht auf der schmerzhaften Seite liegen, in Rückenlage ein flaches Kissen unter den Arm, in Seitenlage die gesunde Seite nach unten und den schmerzenden Arm auf ein Kissen vor dem Körper legen. Wieder durchzuschlafen ist meist der erste Gewinn eines Programms.

Wenn Ihre Schulter seit Monaten wehtut

Drei Monate abzuwarten, weil es "schon wieder weggeht", ist der häufigste Fehler, den wir sehen. Die Sehne repariert sich in dieser Zeit nicht von allein; Sie benutzen den Arm nicht mehr, und die verlorene Beweglichkeit legt neue Probleme auf das alte. Schulterschmerzen, die seit zwei oder drei Wochen bestehen und den Schlaf stören, verdienen eine Untersuchung.

In unserer Praxis in Muratpaşa beginnt die Schulteruntersuchung mit dem Messen des schmerzhaften Bogens und dem Vergleich von aktiver und passiver Bewegung; daraus entsteht das Programm. Wenn der Bewegungsumfang auch dann fehlt, wenn ich Ihren Arm hebe, lesen Sie als Nächstes unseren Text über die Phasen der Schultersteife; und wenn Sie wissen möchten, was die Arbeit mit den Händen dabei verändert, schauen Sie in unseren Beitrag zu den Anwendungsbereichen der manuellen Therapie. Wir betreuen regelmäßig internationale Patienten, Termine sind auf Deutsch möglich. — Serdar Mataracı, Physiotherapeut