Gerilim Tipi Baş Ağrısı: Boyun Kaslarıyla Bağlantısı

«Akşama doğru başımı bir kasket sıkıyor gibi oluyor. Ensemden başlıyor, iki yana yayılıyor, akşam boyunca bir türlü tam geçmiyor.» Baş ağrısıyla kliniğimize gelen hastaların büyük bölümü ağrıyı buna çok benzer cümlelerle anlatıyor. Zonklama yok, mide bulanması yok, karanlık bir odaya kaçma ihtiyacı yok; künt, sıkıştıran, günün ikinci yarısında ağırlaşan bir baskı var.

Bu tarif gerilim tipi baş ağrısının klasik hikâyesidir ve fizyoterapistin karşısına oturan baş ağrılarının en sık sebebidir. Bir de ikinci grup geliyor: aynı ağrıyla yıllarca yaşamış, artık haftanın dört beş gününü ağrı kesiciyle geçiren hastalar. Bu iki tablonun tedavisi aynı değil. Bu yazıyı hem ağrının boyun kaslarıyla olan bağını hem de ikinci grubun içine düştüğü kısır döngüyü anlatmak için yazdım.

Ağrının tarifi tek başına çok şey söylüyor

Gerilim tipi baş ağrısı tipik olarak başın iki yanını birden saran bir bant ya da kask hissi verir. Ağrı künttür, baskı yapar, nabız gibi atmaz. Şiddeti hafif ya da orta düzeydedir; insanı yatağa düşürmez ama günün sonunda iş yapamaz hale getirir. Ensede başlayıp şakaklara ve alına doğru yayılması çok sık görülen bir seyirdir.

Zamanlaması da ayırt edicidir. Hasta genellikle sabah uyanırken değil, gün ilerledikçe ağrımaya başlar; ekran başındaki ya da ayakta geçen bir vardiyanın son saatlerinde ağrı tepeye çıkar. Migrende sık görülen ışık ve ses hassasiyeti, bulantı ve kusma gerilim tipinde genellikle yoktur ya da çok hafiftir.

• Ağrı iki yanda mı, tek yanda mı? Gerilim tipi çoğunlukla iki taraflıdır; migren tipik olarak tek taraflı başlar.
• Ağrının karakteri ne? Sıkıştıran ve baskı yapan künt ağrı gerilim tipini, zonklayan ve nabız gibi atan ağrı migreni düşündürür.
• Hareketle ne oluyor? Merdiven çıkmak ya da eğilmek migreni belirgin biçimde artırır; gerilim tipinde ağrı çoğu zaman aynı kalır.
• Bulantı, kusma, ışıktan ve sesten rahatsızlık var mı? Gerilim tipinde genellikle yoktur.
• Ağrı günün hangi saatinde? Gerilim tipi sabah değil, gün ilerledikçe ve iş sonunda ağırlaşır.

Hastalığın genel çerçevesini tarafsız bir kaynaktan okumak isterseniz NHS'in gerilim tipi baş ağrısı sayfası sade ve güvenilirdir. Yine de bu ayrımı yazıdan değil muayeneden çıkarmak gerekir; aynı hastada iki baş ağrısı türü birlikte bulunabilir ve ikisinin planı farklıdır.

Boyun ve omuz kasları ağrıyı başa nasıl taşıyor

Ağrı başta hissedilir ama kaynağı sıklıkla boyun ve omuz kuşağındadır. Üç kas grubunu özellikle ararız. Üst yamuk kası ensenin iki yanından omuz ucuna uzanır ve gün boyu kolun ağırlığını taşır. Suboksipital kaslar kafa tabanı ile ilk iki omur arasında, ceviz büyüklüğünde ama sürekli çalışan kaslardır; başın ince ayarını onlar yapar. Üçüncü grup çene kaslarıdır: masseter ve temporal kasları, diş sıkma alışkanlığı olan hastada şakağı ağrıtacak kadar gerginleşir.

Bu kaslarda tetik nokta oluştuğunda ağrı kasın kendi üzerinde kalmaz. Üst yamuk ağrıyı ensenin arkasından şakağa doğru yansıtır, suboksipital kaslar kafanın arkasından göz çevresine kadar taşır, çene kasları şakak ve kulak önünde ağrı yapar. Muayenede bu noktalara parmakla bastırdığımızda hastanın «evet, tam olarak buraya vuruyor» demesi bizim için değerli bir bilgidir; ağrının haritası ile kasın yansıma alanı örtüşüyorsa doğru yerdeyiz.

Baş ağrısı olan her hastanın boynunu muayene ediyoruz. Ama boyunda hassas bir kas bulmak, ağrının sebebini bulduk demek değil; hassasiyeti hastanın anlattığı ağrı haritasıyla eşleştirmek zorundayız.

Bir de boyun kaynaklı, yani servikojenik baş ağrısı var. Bu tabloda ağrı boyun eklemlerinden ve derin kaslarından kaynaklanır; çoğunlukla tek taraflıdır, boynu çevirmek veya belirli bir pozisyonda tutmak ağrıyı başlatır ve boyun hareket açıklığı ölçülebilir biçimde kısıtlıdır. Gerilim tipinde ise ağrı iki taraflıdır ve boyun hareketi ağrıyı bu kadar net değiştirmez. İkisi aynı hastada birlikte de bulunabilir. Duruşun boyun kaslarına ne yaptığını daha ayrıntılı okumak isterseniz boyun ağrısı ile duruş arasındaki bağı anlattığımız yazı bu yazının doğal devamıdır.

Kliniğe gelen hastaların gerçek tetikleyicileri

Antalya'da hasta profili sezona göre değişiyor. Yaz aylarında otel resepsiyonunda ya da restoran servisinde on iki saatlik vardiya geçiren, tepsiyi hep aynı omzunda taşıyan, klima menfezinin tam altında saatlerce duran hastalar geliyor. Transfer şoförlerinde tablo başka: havalimanı ile otel arasında günde yüzlerce kilometre, boyun neredeyse hiç pozisyon değiştirmiyor. Kış aylarında ise ekran başında geçen uzun günler öne çıkıyor.

• Saatlerce ekran: monitör göz hizasının altındaysa boyun sürekli öne eğik kalır ve üst yamuk hiç dinlenmez.
• Telefonu omuzla kulak arasına sıkıştırarak konuşmak; resepsiyon, kasa ve satış işlerinde çok sık.
• Uzun araç kullanımı; koltuk mesafesinin ve direksiyon yüksekliğinin kötü ayarlanması.
• Klimanın soğuk akımının doğrudan enseye ve omuza gelmesi.
• Bölünmüş uyku, gece vardiyası, atlanan öğünler ve yetersiz su.
• Stres ve kaygı: çene, omuz ve ense kaslarını gün boyu kasılı tutar.
• Diş sıkma ve gece diş gıcırdatma; sabah çenede yorgunluk ya da diş hekiminin fark ettiği aşınma ipucu verir.
• Gözden kaçmış görme kusuru veya eskimiş gözlük numarası; göz sürekli zorlanınca alın ve şakak kasları da zorlanır.

Bu listeyi hastayla birlikte tek tek geçeriz. Neredeyse her seferinde iki ya da üç madde hastanın kendi gününden çıkar ve hasta bu bağı ilk kez kurar. Tetikleyiciyi bulmak tedavinin yarısıdır; çünkü elle yaptığımız her şey, hasta aynı günü aynı şekilde yaşamaya devam ederse kısa sürede geri alınır.

En sık gözden kaçan sebep: ağrı kesicinin kendisi

Bu bölüm bu yazının en önemli kısmı. Ayda ortalama on ile on beş günü aşan, aylarca süren düzenli ağrı kesici kullanımı baş ağrısını azaltmak yerine kalıcı hale getirebilir. Buna ağrı kesici aşırı kullanım baş ağrısı deniyor ve kliniğe gelen kronik baş ağrılı hastaların önemli bir bölümünde bu ihtimal masada.

Döngü şöyle işler. Ağrı gelir, hasta erken ilaç alır, ağrı geçer. Birkaç hafta sonra ağrısız gün sayısı azalır, ilaç sıklığı artar. Bir süre sonra hasta zaten hafif bir baş ağrısıyla uyanır ve ilaç günün ilk işi olur. Hasta bunu «ağrım şiddetlendi» diye yorumlar; oysa değişen şey ağrının karakteridir. Kombinasyon ilaçlarında, özellikle kafein veya kodein içerenlerde, eşik basit ağrı kesicilere göre daha düşüktür.

Sayı tartışmasına girmek yerine muayenede tek bir soru sorarız: son bir ayda kaç gün ağrı kesiciye elinizi attınız? Hastaların çoğu bu sayıyı bilmiyor ve tahminleri gerçek sayının çok altında kalıyor. Ağrı günlüğünün ilk faydası burada ortaya çıkıyor.

Aylardır neredeyse her gün ağrı kesici alıyorsanız, karşınızdaki tablo artık yalnızca gerilim tipi baş ağrısı olmayabilir. Bu ihtimali hekiminizle konuşmadan hiçbir fizyoterapi programı hak ettiği sonucu vermez.

Amacım kimseyi ilacından korkutmak değil. Ağrı kesici yerinde ve sınırlı kullanıldığında iyi bir araçtır. Ama ilacı azaltma ya da kesme işi hekim eşliğinde yapılır: bırakma döneminde ağrı bir süre daha artabilir, altta migren gibi başka bir tablo varsa koruyucu tedavi planlanması gerekir. Biz fizyoterapist olarak bu şüpheyi fark edip hastayı hekime yönlendiririz; ilacı kesme kararını vermeyiz.

Muayenede tam olarak neye bakıyoruz

İlk seansın önemli bir bölümü konuşmakla geçer: ağrının başlangıcı, günün hangi saatinde geldiği, iş düzeni, uyku, ilaç kullanımı. Ardından ölçmeye geçeriz.

• Boyun hareket açıklığı: altı yönde hareketin ne kadarında kısıtlılık var, hangi hareket ağrıyı çoğaltıyor.
• Derin boyun fleksör dayanıklılığı: sırt üstü yatarken çeneyi hafifçe içe çekip başı yüzeyden minimal kaldırma testi. Bu kaslar zayıfsa yükü yüzeysel kaslar üstlenir ve gün sonunda ağrı çıkar.
• Tetik nokta muayenesi: üst yamuk, suboksipital, sternokleidomastoid ve temporal kaslarda hassas bantların aranması ve yansıyan ağrının haritalanması.
• Duruş ve omuz kuşağı: kürek kemiğinin dinlenme pozisyonu, omuzların öne yuvarlanması, üst sırtın hareketliliği.
• Çene eklemi: ağız açıklığı, çiğneme kaslarının hassasiyeti, açarken ses ya da kayma. Bruksizm şüphesinde diş hekimiyle ortak çalışırız.
• Kırmızı bayrak taraması ve gerekiyorsa hekime yönlendirme kararı.

Bu muayenenin sonunda hastaya söyleyebildiğimiz şey nettir: ağrının ne kadarı kas ve iskelet kaynaklı görünüyor, ne kadarı bizim alanımızın dışında kalıyor. Bu ayrım yapılmadan başlayan bir program hem parayı hem zamanı boşa harcar.

Fizyoterapi ne yapıyor, ne yapmıyor

Elle yaptığımız işin hedefi boyun ve omuz kuşağındaki gerginliği azaltmaktır: suboksipital gevşetme, üst yamuk ve çiğneme kaslarında yumuşak doku çalışması, üst sırt eklem hareketliliğinin geri kazandırılması, gerektiğinde tetik nokta tedavisi. Bu uygulamalar çoğu hastada ağrının şiddetini ve sıklığını düşürür. Hangi tekniklerden söz ettiğimizi merak ediyorsanız manuel terapinin nasıl çalıştığını ayrıntılandırdığımız yazı iyi bir başlangıçtır.

Kalıcı kısım ise egzersizde ve gün düzeninde saklıdır. Derin boyun fleksör eğitimi, kürek kemiğini tutan kasların stabilizasyon çalışmaları ve üst sırt hareketliliği programın omurgasını oluşturur. Haftada birkaç seans değil, günlük küçük ve doğru tekrarlar işe yarar.

• Mola ritmi: kırk beş dakikada bir ayağa kalkıp iki üç dakika boyun ve omuz hareketi yapmak. Hatırlatıcı kurmak en kolay yol.
• Ekran yüksekliği: monitörün üst kenarı göz hizasında olsun. Dizüstü kullanıyorsanız altına destek koyup ayrı klavye kullanın.
• Kulaklık: telefonu omuzla kulak arasına sıkıştırma alışkanlığını tamamen bırakın.
• Sıcak uygulama: enseye ve omuza günde bir iki kez, cildi yakmayacak sıcaklıkta on beş yirmi dakika.
• Uyku ve su: uyku saatinin sabitlenmesi çoğu hastada ağrı sıklığını gözle görülür biçimde düşürür. Antalya'da yaz aylarında su alımı beklenenden daha sık sorun oluyor.
• Ağrı günlüğü: tarih, süre, şiddet, o gün alınan ilaç ve şüphelendiğiniz tetikleyici. Dört hafta sonra elinizde tek bir muayeneden daha değerli bir veri olur.

Dürüst olmak gerekirse fizyoterapi gerilim tipi baş ağrısında işe yarar ama sihirli bir çözüm değildir. Uyku bozukluğu, kaygı, depresyon ya da kontrolsüz ilaç kullanımı tabloya karışmışsa bunlar ele alınmadan yalnızca elle tedaviyle gidilecek yol kısadır. Bazı hastada programı hekimin koruyucu tedavisiyle birlikte yürütmek gerekir. Bunu söylemek işimizin sınırını kabul etmektir ve hastanın zamanını korur.

Vakit kaybetmeden hekime gitmeniz gereken durumlar

Baş ağrılarının büyük bölümü iyi huyludur. Ancak bazı işaretler istisnadır ve fizyoterapi randevusu almak yanlış sıralama olur.

• Hayatınızın en şiddetli ağrısı; saniyeler içinde patlayarak başlayan bir baş ağrısı.
• Ateş, ense sertliği ya da bilinç bulanıklığı ile birlikte gelen baş ağrısı.
• Kafa travmasından sonra başlayan veya travmanın ardından günlerce kötüleşen ağrı.
• Nörolojik belirtiler: görme kaybı, çift görme, konuşma bozukluğu, yüzde kayma, kolda veya bacakta güçsüzlük, dengesizlik.
• Elli yaşından sonra yeni başlayan baş ağrısı; şakakta hassasiyet ve çiğnerken çene ağrısı eşlik ediyorsa daha da acil.
• Kanser öyküsü, bağışıklık sistemini baskılayan hastalık ya da ilaç kullanımı.
• Öksürürken, ıkınırken veya eğilirken belirgin artan ağrı; kişiyi gece uykudan uyandıran ve giderek kötüleşen ağrı.

Bu maddelerden biri sizde varsa önce hekim değerlendirmesi gerekir. Kliniğimizde de muayenenin ilk adımı bu taramadır; işaretlerden birini görürsek programı başlatmak yerine hastayı doğru hekime yönlendiririz.

Baş ağrınız iki haftadan uzun süredir devam ediyorsa ya da haftanın birkaç gününü ağrı kesiciyle geçiriyorsanız muayene için kliniğimize gelebilirsiniz. Tabloya göre ya boyun ve omuz kuşağını hedefleyen bir program başlatırız, ya da doğru adres hekim değerlendirmesiyse bunu açıkça söyleriz.