Kliniğimize gelen hastaların bir kısmı osteoporoz kelimesini ilk kez kırıldıktan sonra duyuyor. En sık duyduğumuz cümle şu: "Yüksekten düşmedim ki, apartman girişindeki ıslak mermerde ayağım kaydı, elimi yere koydum, bileğim kırıldı." Bu tek cümle bize hastalığın en önemli özelliğini anlatıyor. Osteoporoz ağrı yapmaz, sinsi ilerler ve kendini çoğu zaman ilk kırıkla gösterir.
Bir de daha da sessiz ilerleyen grup var. Kırık olmuş, hasta fark etmemiş. Bu hastalar bize "boyum kısaldı, eski pantolonlarımın paçası yerde sürünüyor", "sırtım öne eğildi, uzun süre ayakta duramıyorum" diye geliyor. Bu yazıyı iki soruyu ayırmak için yazıyoruz: kemiği gerçekten güçlendiren hareket hangisi ve kırığı asıl doğuran düşme nasıl önlenir. Baştan söyleyelim: tanı ve ilaç kararı hekimin işi, biz hareket tarafında çalışıyoruz.
Osteoporoz neden sessiz ilerler
Kemik taş gibi sabit bir yapı değil; canlı, sürekli yıkılıp yeniden yapılan bir doku. Gençlikte yapım yıkımdan hızlı, ileri yaşta denge yıkım tarafına kayıyor. Kadınlarda menopozdan sonra östrojenin düşmesiyle bu kayma belirgin biçimde hızlanıyor. Kemik incelirken sinir uçları uyarılmadığı için hiçbir şey hissedilmiyor; hastanın günlük hayatında hiçbir işaret olmuyor.
Kırık geldiğinde en sık üç bölgeyi görüyoruz. Bilek, düşerken refleks olarak elimizi yere koyduğumuz için ilk sıradadır ve çoğu zaman ilk uyarıdır. Omurga, en çok gözden kaçan bölge: omurga çökme kırıkları ağır bir olayla değil, öne eğilip bir şey kaldırırken, hatta hapşırırken oluşabiliyor. Hasta bunu "sırt tutulması" sanıp geçiştiriyor. Yıllar içinde birkaç omur çökünce boy kısalıyor, sırt öne eğiliyor ve nefes almak bile zorlaşıyor. Kalça ise sonuçları en ağır olan bölge; bağımsız yaşamı doğrudan etkiliyor ve uzun bir rehabilitasyon gerektiriyor.
Hastalığın genel çerçevesini tarafsız bir kaynaktan okumak isterseniz NHS'in osteoporoz sayfası sade ve güvenilirdir.
Kimde risk yüksek: menopoz, ilaçlar ve Antalya güneşi yanılgısı
Muayenede risk listesini birlikte gözden geçiriyoruz. Aşağıdakiler kemik kaybını hızlandıran ya da kırık riskini yükselten başlıklar:
- Menopoz sonrası dönem ve östrojen düşüşü; erken menopoz ya da yumurtalıkların alınması riski daha da artırır
- İleri yaş ve düşük vücut ağırlığı
- Ailede, özellikle anne tarafında kalça kırığı öyküsü
- Sigara ve aşırı alkol kullanımı
- Uzun süreli kortizon (steroid) tedavisi; astım, romatolojik hastalık ya da başka bir sebeple aylarca kortizon kullanmak
- Hareketsizlik: uzun yatak istirahati, alçı sonrası dönem, gün boyu oturarak geçen hayat
- D vitamini ve kalsiyum yetersizliği
- Bazı hastalıklar: tiroid ve paratiroid hastalıkları, çölyak ve emilim bozuklukları, romatoid artrit gibi romatolojik hastalıklar
Antalya'da yaşıyoruz diye D vitamini eksikliği görmediğimizi sanabilirsiniz; muayenede tam tersini görüyoruz. Hastalarımızın büyük bölümü günün tamamını kapalı alanda geçiriyor: serada, otel mutfağında, kat hizmetlerinde, mağazada. Yaz aylarında da herkes haklı olarak güneşten kaçıyor; kimse saat on birle dört arası dışarıda durmuyor, dışarıdaysa kollar kapalı ve güneş kremli. Yani bol güneşli bir şehirde yaşamak D vitamini düzeyinizi garanti etmiyor. Bu düzey tahminle değil kan testiyle belirlenir; eksik çıkarsa dozu ve süresi hekimin kararıdır. Kalsiyum tarafında da önce beslenmeye bakıyoruz, takviye ikinci adımdır.
Tanı ve ilaç kararı hekimin: DEXA ve kırık riski
Burada sınırı net koymak istiyoruz. Osteoporoz tanısı kemik yoğunluğu ölçümüyle, yani DEXA ile konur; hekim T skorunu, yaşı, önceki kırıkları, aile öyküsünü ve kortizon kullanımını birlikte değerlendirerek kırık riskini hesaplar. Gerekli gördüğünde ilaç tedavisi başlar.
Kimin ne zaman ölçülmesi gerektiği de hekimin değerlendirmesiyle belirlenir; ama muayenede risk listesi kabarık olan, boyunun kısaldığını söyleyen ya da küçük bir zorlanmayla kırık geçirmiş hastayı biz de "bunu hekiminizle konuşun" diyerek yönlendiriyoruz. Erken ölçülen bir kemik yoğunluğu, kırıktan sonra öğrenilen bir tanıdan çok daha iyidir.
Fizyoterapist osteoporoz tanısı koymaz, DEXA sonucunu yorumlayıp ilaç başlatmaz, mevcut ilacı kesmez ya da değiştirmez. Bize "egzersizle ilaç kullanmaktan kurtulur muyum" diye sorulduğunda verdiğimiz cevap da nettir: bunu ölçüp karar verecek kişi hekiminizdir. Buna karşılık ilaç tek başına ayağınızın kaymasını engellemiyor.
Egzersiz kemik ilacının yerine geçmez, ilaç da düşmeyi önlemez. Bu ikisi birbirinin alternatifi değil, birbirinin tamamlayıcısıdır.
Kemik yüke cevap verir: hangi hareket gerçekten işe yarar
Kemiğin çalışma mantığı basit: yüke cevap verir. Kas kemiği çekerse, ayak yere basıp yer çekimine karşı ağırlık taşırsa kemik yapım hücreleri uyarılır. Yük yoksa uyarı da yoktur; bu yüzden uzun yatak istirahatinde kemik hızla zayıflar.
Kemiği uyaran çalışmanın dört ayağı var. Birincisi yürüyüş ve ağırlık taşıyan aktiviteler: tempolu yürüyüş, merdiven çıkmak, hafif ağırlıkla ayakta yapılan çalışmalar. Bunları haftanın çoğu gününe dağıtmak, hafta sonuna yığılmış uzun bir yürüyüşten daha iyi sonuç veriyor. İkincisi aşamalı direnç çalışması: kalça, bacak ve özellikle sırt kaslarına yönelik kuvvet çalışması, haftada iki üç gün. Aşamalı olması şart; aynı lastikle aynı tekrarı aylarca sürdürmek bir süre sonra uyarı vermiyor.
Üçüncüsü sırt ekstansörlerinin kuvveti. Gövdeyi öne eğilmeye karşı taşıyan bu kas grubu duruşu koruyor ve omurga yükünü dağıtıyor; osteoporozda ayrı bir başlık olmayı hak ediyor. Dördüncüsü denge çalışması: desteğe yakın tek ayak duruşu, ayakları hizalayarak duruş, yön değiştirerek yürüme. Kısa ama sık, tercihen her gün.
Burada dürüst olmamız gereken bir nokta var. Yüzme ve bisiklet kalp-damar sağlığı için çok değerli, eklem ağrısı olan hastalarımıza sık öneriyoruz; ama bu iki aktivite vücut ağırlığını kemiğe yüklemediği için kemik yoğunluğuna katkısı sınırlıdır. Yüzmeyi bırakın demiyoruz; yanına ayakta yapılan, ağırlık taşıyan bir çalışma eklenmeli diyoruz.
İlerleme mantığı da abartıya gerek duymuyor: rahat kaldırabildiğiniz bir yükle başlanır, iki üç haftada bir tekrar ya da yük az miktarda artırılır, çalışma sonrası ertesi güne taşan ağrı varsa bir adım geri dönülür. Başlangıç noktasını kişinin kemik yoğunluğu, kırık öyküsü ve düşme riski belirler; bu yüzden internetten bulunan hazır programlar osteoporozda risk taşıyor.
Osteoporozda dikkatli olunması gereken hareketler
Kemiği zayıf olan omurga, bükülme ve dönmeyi bir arada içeren zorlamalı hareketlere iyi cevap vermiyor. Muayenede en sık şu başlıkları konuşuyoruz:
- Hızlı ve zorlamalı öne eğilme ile gövde döndürmenin birleşimi: yerdeki bir şeyi alırken aynı anda dönmek, bahçede hortumu ya da ağır bir kovayı savurarak çekmek
- Klasik mekik ve benzeri zorlamalı gövde bükme hareketleri: omurga ön tarafına yüklenen basıncı gereksiz yere artırıyor
- Ağır bir nesneyi dizler düz, sırt bükülü şekilde yerden almak. Doğrusu dizden çökmek, yükü gövdeye yakın tutmak ve dönme hareketini ayaklarla yapmaktır; bu kaldırma mantığını bel ağrısı yazımızda ayrıntılı anlattık
- Düşme riski yüksek aktiviteler: ıslak zeminde acele yürümek, kalabalık bir grup dersinde hızlı yön değiştirmek, merdivende iki basamak birden atlamak, sandalyeye çıkıp dolabın üstüne uzanmak
Omurga kırığı öyküsü olan bir hastada program mutlaka bireysel kurulmalı. Burada genel bir grup dersi yeterli değildir, çünkü klasik pilates dağarcığındaki bazı hareketler öne eğilme içerir ve bu hastada uygun değildir. Bizim klinik pilates çalışmalarımızda gövdeyi nötr pozisyonda tutan, omurgayı bükmek yerine taşımayı öğreten uyarlamaları kullanıyoruz.
Kalçayı kıran, kırıktan çok düşmedir
Kalça kırıklarının neredeyse tamamı bir düşmeyle oluyor. Bu yüzden kemik yoğunluğunu konuşurken düşmeyi konuşmazsak işin yarısını atlamış oluruz. Aradaki fark pratikte çok önemli: kemik yoğunluğunu anlamlı biçimde değiştirmek aylar, hatta yıllar alıyor; oysa düşme riskini haftalar içinde azaltabiliyoruz.
- Halı ve kilim kenarları: kıvrılan kenarları sabitleyin ya da kaymaz altlık kullanın
- Yerdeki kablolar, uzatma kabloları, yerde duran kutular ve çantalar
- Yatak odası, koridor ve banyo arasında gece aydınlatması; gece kalkarken karanlıkta yol aramak sık bir düşme sebebi
- Banyoda tutamak ve kaymaz zemin; küvete girip çıkarken tutunacak sağlam bir yer
- Ayakkabı: ev içinde arkası açık terlikle dolaşmak yerine tabanı kavrayan, arkası kapalı bir ayakkabı
- Görme: yıllık göz muayenesi ve gözlük numarasının güncel olması; çift odaklı gözlük kullananların merdivende ayrı dikkat göstermesi
- İlaçlar: baş dönmesi, uyuşukluk ya da uyku veren ilaçların ve tansiyon ilaçlarının hekimle gözden geçirilmesi
- Ayağa kalkınca tansiyonun düşmesi: yataktan ya da sandalyeden yavaş kalkmak, bir iki saniye bekleyip yürümeye başlamak
Bu listeyi yalnız hastayla değil, evde yaşayan herkesle konuşmakta fayda var; çünkü halının kenarını sabitleyecek, koridora bir gece lambası ekleyecek ya da banyoya tutamak takacak kişi çoğu zaman hastanın kendisi olmuyor.
Antalya'nın kendine özgü riskleri de var. Kaleiçi ve çevresindeki eğimli, taş döşeli sokaklar; asansörsüz ve basamakları yüksek eski apartmanlar; ıslak mermer zeminler. Apartman girişleri ya da otel lobileri yıkandığında o mermer buz gibi kayıyor, yağmur sonrası da aynı. Kliniğe düşmeyle gelen hastalarımızın hikâyesinde bu üç unsuru sık görüyoruz. Merdiven çıkamayacak durumda olan ya da düşme korkusu yüzünden evden çıkmayan hastalar için evde fizik tedavi çoğu zaman en gerçekçi başlangıç oluyor; hem çalışmayı başlatıyoruz hem evi kendi içinde görüp düzenleme öneriyoruz.
Bir de düşme korkusunun kendisi var. Bir kez düşen hasta çoğu zaman temkinli davranmaya başlıyor: yürüyüşe çıkmıyor, kalabalıktan uzak duruyor, merdivenden kaçınıyor. Hareket azaldıkça bacak kuvveti ve denge zayıflıyor, zayıfladıkça düşme riski artıyor. Muayenede bu kısır döngüyü çok görüyoruz ve kırmanın yolu hastayı "dikkat et" diye uyarmak değil, güvenli bir ortamda kuvvet ve dengeyi ölçülebilir biçimde artırmak oluyor.
Düşmeyi azaltmanın hareket tarafı da hazır: kuvvet ve denge çalışması birlikte yürütüldüğünde düşme sıklığı azalıyor. Genel çerçeve olarak haftada iki üç gün kuvvet, haftanın mümkün olan her günü kısa denge çalışması işe yarıyor. Denge çalışmasında zorluk kademeli artırılır: önce tezgaha tutunarak, sonra tek parmak temasıyla, sonra desteksiz, en son baş hareketi ya da yön değiştirme eklenerek. Bu sıralamayı atlayan hasta çalışmanın kendisinde düşüyor.
Klinikte nasıl ilerliyoruz
Osteoporoz tanısıyla ya da tanı öncesi endişeyle gelen hastada önce ölçüyoruz: duruş değerlendirmesi, sırt ve kalça kuvveti, denge ve yürüyüş, oturup kalkma becerisi, düşme öyküsü ve düşme korkusu. Ardından kişiye özel bir kuvvet programı kuruyor, klinik pilates temelli güvenli gövde çalışmasıyla omurgayı yüklenmeye hazırlıyor, ev içi güvenlik önerilerini birlikte gözden geçiriyoruz. Programı üç ayda bir yeniden ölçüp ilerletiyoruz; çünkü aynı program aylarca tekrarlanırsa kemik açısından uyarıcı olmayı bırakıyor.
Hekim tarafındaki işleri de takip ediyoruz: DEXA zamanı gelmiş mi, D vitamini bakılmış mı, kortizon kullanımı ya da düşmeye yol açan bir ilaç gözden geçirilmiş mi. Menopoz sonrasındaysanız, ailenizde kalça kırığı varsa, boyunuzun kısaldığını düşünüyorsanız ya da son bir yılda bir kez bile düştüyseniz değerlendirme için kliniğimize gelebilirsiniz. Tanıyı hekiminiz koyar; bizim işimiz o tanının üzerine kemiği yükleyen, dengeyi geri getiren ve düşmeyi azaltan bir program kurmaktır.
