Spannungskopfschmerz: Der Zusammenhang mit der Nackenmuskulatur

„Am späten Nachmittag fühlt es sich an, als würde eine Kappe um meinen Kopf zugezogen. Es beginnt im Nacken, zieht zu beiden Seiten und lässt den ganzen Abend nicht richtig los." So oder fast genau so beschreiben die meisten Patientinnen und Patienten ihren Kopfschmerz, wenn sie zu uns in die Praxis kommen. Kein Pulsieren, keine Übelkeit, kein Bedürfnis nach einem abgedunkelten Zimmer; nur ein dumpfer, drückender Druck, der in der zweiten Tageshälfte schwerer wird.

Das ist die klassische Geschichte des Spannungskopfschmerzes und der häufigste Kopfschmerz, der in der Physiotherapie landet. Dazu kommt eine zweite Gruppe: Menschen, die seit Jahren mit demselben Schmerz leben und vier bis fünf Tage pro Woche Schmerzmittel nehmen. Beide Bilder werden nicht gleich behandelt. Dieser Text handelt von der Muskulatur hinter dem Schmerz und von dem Kreislauf, in den die zweite Gruppe gerät.

Die Beschreibung des Schmerzes sagt schon viel

Spannungskopfschmerz fühlt sich typisch wie ein Band an, das beide Kopfseiten gleichzeitig umschließt. Der Schmerz ist dumpf und drückend, nicht pulsierend, meist leicht bis mittelstark: er zwingt niemanden ins Bett, aber am Abend ist vernünftiges Arbeiten nicht mehr möglich. Sehr häufig beginnt er am Nackenansatz und zieht zu den Schläfen.

Auch der Zeitpunkt ist verräterisch. Die meisten wachen nicht damit auf; der Schmerz baut sich im Tagesverlauf auf und erreicht seinen Höhepunkt in den letzten Stunden einer Schicht, am Bildschirm oder im Stehen. Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Übelkeit und Erbrechen, wie man sie von der Migräne kennt, fehlen hier meist oder sind sehr mild.

• Beidseitig oder einseitig? Spannungskopfschmerz ist meist beidseitig, Migräne beginnt typischerweise einseitig.
• Wie fühlt sich der Schmerz an? Dumpfes Drücken spricht für Spannungskopfschmerz, Pochen im Pulsrhythmus für Migräne.
• Was passiert bei Bewegung? Treppensteigen oder Vornüberbeugen verstärkt Migräne deutlich; Spannungskopfschmerz bleibt meist gleich.
• Übelkeit, Erbrechen, Empfindlichkeit gegen Licht und Geräusche? Beim Spannungskopfschmerz üblicherweise nicht.
• Zu welcher Tageszeit? Spannungskopfschmerz nimmt im Tagesverlauf zu, statt morgens zu wecken.

Wer einen neutralen Überblick lesen möchte, findet ihn bei der Seite von Gesundheitsinformation.de zu Spannungskopfschmerzen in verständlicher Sprache. Die Unterscheidung selbst gehört trotzdem in die Untersuchung und nicht in die Selbstlektüre: zwei Kopfschmerzarten können gleichzeitig vorliegen, und der Plan ist für jede eine andere.

Wie Nacken und Schultergürtel den Schmerz in den Kopf schicken

Gespürt wird der Schmerz im Kopf, seine Quelle liegt aber oft im Nacken und im Schultergürtel. Drei Muskelgruppen suchen wir besonders. Der obere Anteil des Trapezmuskels zieht von den Nackenseiten zur Schulterspitze und trägt den ganzen Tag das Gewicht des Armes. Die subokzipitale Muskulatur sitzt zwischen Hinterhauptbein und den ersten beiden Halswirbeln; sie ist klein, hat aber nie Pause, weil sie die Feinjustierung der Kopfhaltung übernimmt. Die dritte Gruppe ist die Kaumuskulatur: bei Menschen, die die Zähne zusammenpressen, werden Masseter und Schläfenmuskel so fest, dass die Schläfe schmerzt.

Entstehen in diesen Muskeln Triggerpunkte, bleibt der Schmerz nicht über dem Muskel selbst. Der obere Trapezius strahlt vom Nacken zur Schläfe aus, die subokzipitale Gruppe zieht vom Hinterkopf bis rund um das Auge, die Kaumuskeln erzeugen Schmerz an der Schläfe und vor dem Ohr. Wenn wir in der Untersuchung auf diese Punkte drücken und die Patientin sagt „ja, genau dorthin zieht es", ist das eine wertvolle Information: passt das Ausstrahlungsmuster zur beschriebenen Schmerzkarte, sind wir an der richtigen Stelle.

Bei jedem Menschen, der mit Kopfschmerzen kommt, untersuchen wir den Nacken. Einen druckempfindlichen Muskel zu finden heißt aber nicht, die Ursache gefunden zu haben; die Empfindlichkeit muss zur geschilderten Schmerzkarte passen.

Daneben gibt es den Kopfschmerz, der tatsächlich aus dem Nacken kommt: den zervikogenen Kopfschmerz. Hier entsteht der Schmerz in den Halswirbelgelenken und der tiefen Muskulatur, er ist meist einseitig, Kopfdrehung oder eine bestimmte Haltung löst ihn aus, und die Beweglichkeit der Halswirbelsäule ist messbar eingeschränkt. Beim Spannungskopfschmerz ist der Schmerz beidseitig, und Nackenbewegung verändert ihn nicht so deutlich. Beides kann bei derselben Person zusammen auftreten. Wer genauer nachlesen möchte, was Haltung mit dieser Muskulatur macht, findet in unserem Beitrag über den Zusammenhang von Nackenschmerzen und Haltung die natürliche Fortsetzung dieses Textes.

Was den Schmerz bei unseren Patienten wirklich auslöst

In Antalya verändert sich das Patientenbild mit der Saison. Im Sommer kommen Menschen mit Zwölf-Stunden-Schichten an der Hotelrezeption oder im Restaurantservice, die das Tablett immer auf derselben Schulter tragen und stundenlang direkt unter dem Luftstrom der Klimaanlage stehen. Bei Transferfahrern sieht es anders aus: hunderte Kilometer täglich zwischen Flughafen und Hotels, wobei der Nacken kaum die Position wechselt. Im Winter treten die langen Tage am Bildschirm in den Vordergrund.

• Stunden am Bildschirm: steht der Monitor unter Augenhöhe, bleibt der Nacken dauerhaft vorgeneigt und der obere Trapezius kommt nie zur Ruhe.
• Das Telefon zwischen Schulter und Ohr halten; sehr häufig an Rezeption, Kasse und im Vertrieb.
• Langes Autofahren mit schlecht eingestelltem Sitzabstand und Lenkrad.
• Kalte Luft der Klimaanlage, die direkt auf Nacken und Schulter trifft.
• Unterbrochener Schlaf, Nachtschichten, ausgelassene Mahlzeiten und zu wenig Trinken.
• Stress und Angst, die Kiefer, Schulter und Nacken den ganzen Tag angespannt halten.
• Zähnepressen am Tag und Knirschen in der Nacht; müde Kiefer am Morgen oder ein vom Zahnarzt bemerkter Abrieb sind der Hinweis.
• Eine unbemerkte Fehlsichtigkeit oder eine veraltete Brillenstärke; strengen sich die Augen dauernd an, tun es Stirn- und Schläfenmuskeln mit.

Diese Liste gehen wir Punkt für Punkt durch. Fast immer stammen zwei oder drei Punkte direkt aus dem eigenen Tagesablauf, und der Zusammenhang wird zum ersten Mal klar. Den Auslöser zu finden ist die halbe Behandlung, denn alles, was wir mit den Händen erreichen, ist wieder verloren, wenn derselbe Tag genauso weitergeht.

Die häufigste übersehene Ursache: das Schmerzmittel selbst

Dies ist der wichtigste Abschnitt dieses Textes. Schmerzmittel regelmäßig an mehr als etwa zehn bis fünfzehn Tagen im Monat und über Monate hinweg einzunehmen, kann Kopfschmerz dauerhaft machen statt ihn zu lindern. Man nennt das Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch, und bei einem erheblichen Teil der chronischen Kopfschmerzpatienten, die zu uns kommen, steht diese Möglichkeit im Raum.

Der Kreislauf läuft so: Der Schmerz kommt, man nimmt früh eine Tablette, der Schmerz geht. Einige Wochen später gibt es weniger schmerzfreie Tage, und die Tablette kommt häufiger. Irgendwann wacht man schon mit einem leichten Kopfschmerz auf, und das Medikament ist die erste Handlung des Tages. Betroffene deuten das als „mein Kopfschmerz ist stärker geworden", während sich in Wirklichkeit der Charakter des Schmerzes verändert hat. Bei Kombinationspräparaten, besonders mit Koffein oder Codein, liegt die Schwelle niedriger als bei einfachen Schmerzmitteln.

Statt über Zahlen zu streiten, stellen wir in der Untersuchung eine einzige Frage: An wie vielen Tagen im letzten Monat haben Sie zu einem Schmerzmittel gegriffen? Die meisten wissen es nicht, und ihre Schätzung liegt deutlich unter der tatsächlichen Zahl. Genau hier zeigt ein Kopfschmerztagebuch seinen ersten Nutzen.

Wenn Sie seit Monaten fast täglich Schmerzmittel nehmen, ist das, was Sie haben, möglicherweise nicht mehr nur ein Spannungskopfschmerz. Solange diese Möglichkeit nicht mit einer Ärztin geklärt ist, bringt kein Physiotherapieprogramm das Ergebnis, das es bringen könnte.

Es geht hier nicht darum, jemandem sein Medikament auszureden. Maßvoll und gezielt eingesetzt sind Schmerzmittel ein gutes Werkzeug. Das Reduzieren oder Absetzen gehört jedoch in ärztliche Begleitung: in der Entzugsphase kann der Schmerz zunächst stärker werden, und liegt darunter etwa eine Migräne, muss eine vorbeugende Behandlung geplant werden. Wir als Physiotherapeuten erkennen den Verdacht und verweisen weiter; über das Absetzen entscheiden wir nicht.

Was wir in der Untersuchung genau prüfen

Ein guter Teil der ersten Sitzung besteht aus Gespräch: Beginn der Beschwerden, Tageszeit, Arbeitsalltag, Schlaf, Medikamenteneinnahme. Danach beginnen wir zu messen.

• Beweglichkeit der Halswirbelsäule: in welcher der sechs Richtungen eine Einschränkung besteht und welche Bewegung den Schmerz verstärkt.
• Ausdauer der tiefen Nackenbeuger: in Rückenlage das Kinn sanft einziehen und den Kopf minimal von der Unterlage lösen. Sind diese Muskeln schwach, übernimmt die oberflächliche Schicht die Arbeit, und abends kommt der Schmerz.
• Triggerpunktuntersuchung: Suche nach empfindlichen Strängen im oberen Trapezius, in der subokzipitalen Gruppe, im Kopfwender und im Schläfenmuskel, samt Kartierung der Ausstrahlung.
• Haltung und Schultergürtel: Ruheposition des Schulterblatts, nach vorne gerollte Schultern, Beweglichkeit der Brustwirbelsäule.
• Kiefergelenk: Mundöffnung, Druckempfindlichkeit der Kaumuskeln, Geräusche oder Abweichungen beim Öffnen. Bei Verdacht auf Bruxismus arbeiten wir mit einer Zahnärztin zusammen.
• Screening auf Warnzeichen und, wenn nötig, die Entscheidung zur ärztlichen Abklärung.

Am Ende können wir eine klare Aussage machen: Wie viel des Schmerzes wirkt muskuloskelettal und wie viel liegt außerhalb unseres Bereichs. Ein Programm ohne diese Unterscheidung kostet Geld und Zeit ohne Gegenwert.

Was Physiotherapie leistet und was nicht

Ziel der manuellen Arbeit ist es, die Spannung in Nacken und Schultergürtel zu senken: subokzipitale Techniken, Weichteilarbeit am oberen Trapezius und an der Kaumuskulatur, Wiederherstellung der Beweglichkeit der Brustwirbelsäule, bei Bedarf Triggerpunktbehandlung. Bei den meisten Patienten sinken damit Stärke und Häufigkeit des Schmerzes. Wenn Sie wissen möchten, welche Techniken dahinterstehen, ist unser Beitrag darüber, wie manuelle Therapie funktioniert ein guter Einstieg.

Der dauerhafte Anteil liegt allerdings in der Bewegung und in der Tagesgestaltung. Training der tiefen Nackenbeuger, Stabilisation der Muskeln, die das Schulterblatt halten, und Beweglichkeit der Brustwirbelsäule bilden das Rückgrat des Programms. Nicht wenige Sitzungen pro Woche wirken, sondern kleine, korrekt ausgeführte Wiederholungen jeden Tag.

• Pausenrhythmus: alle fünfundvierzig Minuten aufstehen und zwei bis drei Minuten Nacken und Schultern bewegen. Eine Erinnerung am Telefon ist der einfachste Weg.
• Bildschirmhöhe: obere Kante des Monitors auf Augenhöhe. Am Laptop erhöhen und eine separate Tastatur verwenden.
• Headset: die Angewohnheit, das Telefon zwischen Schulter und Ohr zu klemmen, vollständig aufgeben.
• Wärme: ein- bis zweimal täglich fünfzehn bis zwanzig Minuten auf Nacken und Schultern, in einer Temperatur, die die Haut nicht verbrennt.
• Schlaf und Trinken: eine feste Schlafenszeit senkt bei den meisten die Häufigkeit sichtbar. Im Sommer in Antalya ist die Trinkmenge häufiger ein Problem als erwartet.
• Kopfschmerztagebuch: Datum, Dauer, Stärke, eingenommene Medikamente und der vermutete Auslöser. Nach vier Wochen halten Sie damit mehr Information in der Hand als aus einer einzelnen Untersuchung.

Ehrlich gesagt hilft Physiotherapie beim Spannungskopfschmerz, ist aber keine Zauberei. Wenn Schlafstörung, Angst, Depression oder unkontrollierter Medikamentengebrauch mitspielen, kommt man mit manueller Behandlung allein nicht weit; dann muss das Programm parallel zu einer ärztlichen vorbeugenden Therapie laufen. Das auszusprechen bedeutet, die Grenze unserer Arbeit anzuerkennen, und es schützt die Zeit der Patienten.

Wann Sie ohne Verzögerung ärztliche Hilfe brauchen

Die meisten Kopfschmerzen sind harmlos. Einige Zeichen sind jedoch Ausnahmen, und ein Physiotherapietermin wäre dann die falsche Reihenfolge.

• Der stärkste Kopfschmerz Ihres Lebens; ein Schmerz, der innerhalb von Sekunden explosionsartig einsetzt.
• Kopfschmerz mit Fieber, steifem Nacken oder Verwirrtheit.
• Kopfschmerz, der nach einem Kopfanprall beginnt oder danach über Tage schlimmer wird.
• Neurologische Zeichen: Sehverlust, Doppelbilder, Sprachstörung, hängender Mundwinkel, Schwäche in Arm oder Bein, Unsicherheit beim Gehen.
• Ein neuer Kopfschmerz nach dem fünfzigsten Lebensjahr; noch dringlicher bei Druckschmerz an der Schläfe oder Kieferschmerz beim Kauen.
• Krebserkrankung in der Vorgeschichte oder eine Krankheit beziehungsweise Medikation, die das Immunsystem unterdrückt.
• Schmerz, der beim Husten, Pressen oder Vornüberbeugen deutlich zunimmt; Schmerz, der nachts weckt und immer schlimmer wird.

Trifft einer dieser Punkte auf Sie zu, steht die ärztliche Abklärung an erster Stelle. Auch bei uns ist dieses Screening der erste Schritt der Untersuchung: sehen wir eines dieser Zeichen, verweisen wir an die richtige Fachärztin, statt ein Programm zu beginnen.

Wenn Ihr Kopfschmerz länger als zwei Wochen anhält oder Sie mehrere Tage pro Woche zu Schmerzmitteln greifen, können Sie zu einer Untersuchung in unsere Praxis kommen. Je nach Befund beginnen wir ein Programm für Nacken und Schultergürtel, oder wir sagen offen, dass die richtige Adresse eine ärztliche Abklärung ist.