«По утрам просыпаюсь с усталой челюстью, а когда ем, перед ухом что-то щёлкает». Многие пациенты, которые говорят нам эту фразу, на самом деле записывались из-за боли в шее или головной боли; о челюсти они вспоминают посреди осмотра, почти между делом. А ведь утренняя усталость и этот щелчок многое рассказывают: как прошла ночь, как часто зубы сжимаются в течение дня и как человек держит голову.
В этой статье мы говорим о боли в челюстном суставе (по-медицински — дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, ВНЧС) так, как объясняем её в кабинете: почему сустав щёлкает, когда это не страшно, а когда важно, при чём здесь сжатие зубов и стресс, что мы делаем на физиотерапии и в какой момент лучше сначала обратиться к стоматологу или врачу.
Что такое височно-нижнечелюстной сустав и почему он щёлкает?
Положите палец прямо перед ухом и откройте-закройте рот. То, что двигается под пальцем, — это височно-нижнечелюстной сустав, место соединения нижней челюсти с черепом. Это не простая петля: при открывании рта челюсть сначала поворачивается, а затем скользит вперёд. Между костными поверхностями лежит небольшой хрящевой диск, который смягчает движение и скользит вместе с костью вперёд и назад.
Силу для движения дают жевательные мышцы в области висков и щёк — одни из самых сильных мышц тела. Сожмите зубы, и вы почувствуете рукой, как сбоку на лице напрягается мышца. Большая часть боли в челюсти начинается именно в этих мышцах, а не в самом суставе.
Щелчок обычно означает, что диск и кость двигаются не совсем согласованно: диск немного сместился вперёд, и при открывании рта кость словно «перепрыгивает» через него. Звучит тревожно, но сам по себе щелчок не говорит о повреждении.
Четыре частые картины боли в челюсти
На приёме мы условно делим жалобы на четыре группы. У одного человека может быть сразу несколько.
- Мышечная боль: самая частая картина. Перегруженные жевательные мышцы дают тупую боль в виске, щеке или перед ухом и ощущение усталости по утрам. Долгий разговор или жёсткая еда её усиливают.
- Щелчки из-за смещения диска: звук при открывании или закрывании рта, с болью или без неё.
- Заклинивание: диск мешает движению, и рот не открывается полностью; пациенты говорят «два пальца не помещаются». Иногда челюсть, наоборот, застревает при закрывании.
- Суставная боль: воспалительные или связанные с износом изменения в самом суставе; боль точечная, перед ухом, заметно усиливается при жевании.
Здесь хотим сказать честно: щелчок без боли сам по себе чаще всего лечения не требует. У многих людей челюсть щёлкает, и они спокойно с этим живут. Если нет боли, ограничения открывания рта и застреваний, мы не советуем проходить интенсивный курс лечения только ради того, чтобы звук исчез. Обычно достаточно наблюдения и изменения нескольких привычек.
Что перегружает челюсть: сжатие зубов, стресс и бытовые привычки
В течение дня жевательные мышцы должны работать удивительно мало. Они включаются при разговоре и еде, а в остальное время зубы не должны касаться друг друга. Проблемы начинаются, когда мышцы теряют это время отдыха.
Самый частый пусковой фактор — бруксизм: ночной скрежет зубами или неосознанное сжатие зубов днём. Те, кто скрипит зубами ночью, обычно об этом не знают; звук слышит партнёр, или стоматолог показывает стёртость эмали. Дневное сжатие коварнее, потому что оно беззвучно. За компьютером, в пробке, во время тяжёлого телефонного разговора или любой работы, требующей сосредоточенности, челюсть сама собой смыкается, и человек замечает это, только когда его спросят.
Стресс подливает масла в огонь. В напряжённые периоды усиливаются и ночной скрежет, и дневное сжатие; наши пациенты часто рассказывают об обострениях во время экзаменов, смены работы или семейных трудностей. К этому добавляются мелкие, но постоянные привычки: жевать жвачку весь день, грызть ногти, кусать ручку или дужку очков, зажимать телефон между плечом и ухом.
Утомляет челюсть и выдвинутая вперёд голова. Когда голова уходит вперёд, мышцы челюсти и шеи работают под другой нагрузкой, и зубы непроизвольно сближаются. И наконец, долгие стоматологические процедуры: если рот долго держать широко открытым, мышцы и сустав перегружаются, и в следующие дни могут появиться боль и трудности с открыванием рта.
В Анталье у этой картины есть своё местное лицо. Сотрудники отелей и ресторанов, работающие длинными сменами подряд в сезон, операторы колл-центров, весь день говорящие в гарнитуре, строители и рабочие теплиц, которые сжимают зубы, поднимая тяжести, — все они приходят к нам с уставшей челюстью. Есть и те, кто приезжает в Анталью лечить зубы: после долгих сеансов имплантации, сжатых в несколько дней, мы нередко видим измученную челюсть, которая не открывается полностью. Чаще всего сам сустав у таких людей в порядке; мышцы перегружены, им нужны отдых и правильные рекомендации.
Челюсть, шея и головная боль: звенья одной цепи
Боль в челюсти редко приходит одна. Напряжение жевательных мышц отдаёт в виски и ощущается как головная боль. Мышцы шеи работают вместе с челюстью, и напряжение в одной зоне влияет на другую. Поэтому при сдавливающей, «обручем» боли в висках и затылке мы всегда осматриваем и челюсть. Подробнее об этой связи мы писали в статье о головной боли напряжения и мышцах шеи.
Осанка — часть той же цепи. Голова, наклонённая к телефону или экрану, тянет нижнюю челюсть назад и вниз, и жевательные мышцы весь день работают сверх нормы, только чтобы удерживать равновесие. Если вы читали наш материал о «текстовой шее» и осанке, вы узнаете тот же механизм, только дошедший до челюсти.
Смотреть при боли в челюсти только на челюсть — значит видеть половину картины. Шея, осанка и дневное сжатие зубов — части одной истории.
На что мы смотрим во время осмотра
Сначала мы слушаем: когда началась боль, сильнее ли она утром или вечером, знаете ли вы о сжатии или скрежете зубами, было ли недавно долгое стоматологическое лечение, как обстоят дела со стрессом и сном. Затем переходим к осмотру.
Первым делом оцениваем открывание рта и отклонение челюсти. Мы измеряем, насколько широко открывается рот, и наблюдаем, идёт ли челюсть ровно или уходит в сторону, а потом выравнивается. Направление и момент этого отклонения подсказывают, связана ли проблема больше с мышцами или с диском. Потом слушаем сустав: щелчок это или хруст, при открывании, при закрывании или в обоих случаях.
Болезненность мышц мы проверяем руками — снаружи и при необходимости в перчатке изнутри рта — и вместе с пациентом находим точки, которые вызывают знакомую боль. В конце проводим скрининг шеи: подвижность, мышцы задней поверхности шеи, положение головы и плеч. У многих, кто приходит из-за челюсти, есть и скованность в шее, и мы работаем с обеими зонами вместе.
Если во время осмотра выясняется, что вам нужно к стоматологу, ЛОР-врачу или другому специалисту, мы говорим об этом прямо. Рентген или МРТ нужны не всем; это решает профильный врач.
Лечение: что делаем мы, а что стоматолог
Значительная часть лечения проходит не в клинике, а в повседневной жизни, поэтому на первых сеансах мы прежде всего учим, что делать самому.
Основа всего — положение покоя челюсти: губы сомкнуты, зубы разомкнуты, язык прижат к нёбу. В этом положении жевательные мышцы отдыхают. Мы просим проверять себя несколько раз в день; помогают маленькая наклейка на мониторе или напоминание в телефоне. Большинство в первую же неделю удивляются, как часто ловят себя на сжатии зубов, и это осознание уже является частью лечения.
В болезненный период советуем несколько дней мягкую пищу: перерыв от твёрдых, жёстких продуктов и больших кусков, без жвачки. Это не диета, а передышка для уставших мышц; по мере стихания боли питание постепенно возвращается к обычному.
В клинике мы применяем мануальную терапию для жевательных мышц и шеи: мягкотканные техники для жевательной мускулатуры, бережные мобилизации, облегчающие движение в суставе, работу с мышцами шеи и верхней части спины. Дополняем это контролируемыми упражнениями на открывание и закрывание рта: перед зеркалом вы учитесь открывать и закрывать рот без отклонения в безболезненной амплитуде и повторяете это дома несколько раз в день. Мягкое тепло на мышцы многим приносит облегчение. Дыхательные упражнения и расслабление тоже входят в программу, ведь пока стресс высокий, челюсть редко расслабляется.
При выраженном ночном скрежете может обсуждаться ночная капа (сплинт). Нужна ли вам капа, решает стоматолог, а не физиотерапевт; он снимает слепок, подгоняет её и наблюдает за результатом. В таких случаях мы работаем вместе со стоматологом: капа защищает зубы ночью, а мы днём занимаемся привычками, мышцами и шеей.
Честная граница: большинству людей с проблемами челюстного сустава становится лучше при таком консервативном подходе, но течение у всех разное. Кому-то легче уже через несколько недель, кто-то учится справляться с жалобами, которые возвращаются в периоды стресса. Операция требуется редко, и это решение челюстно-лицевого хирурга.
Когда не стоит ждать
В следующих ситуациях сначала обратитесь к врачу или стоматологу, а не начинайте с физиотерапии:
- Рот внезапно полностью заклинило, он не открывается или не закрывается.
- Над челюстным суставом появились отёк, покраснение и температура.
- После удара или падения изменился прикус, зубы смыкаются не так, как раньше.
- Есть выделения из уха или снижение слуха.
- Появилось необъяснимое онемение лица.
- Боль в челюсти возникает при нагрузке вместе с болью в груди. Это может быть сердечная боль; без промедления обращайтесь в отделение неотложной помощи.
Подробную и независимую информацию о нарушениях ВНЧС можно найти в медицинской энциклопедии MedlinePlus (статья о TMJ disorders) — на английском языке.
Если по утрам челюсть усталая, щелчки сопровождаются болью или ограничением открывания рта и эти симптомы длятся дольше двух недель, приходите на осмотр в нашу клинику. Мы оценим челюсть, шею и ваши повседневные привычки вместе и при необходимости будем работать по одному плану с вашим стоматологом.
