«Боль начинается в шее, уходит под лопатку, а оттуда в руку; пальцы всё время покалывает». Эту фразу мы слышим в клинике очень часто. Обычно за ней следует вторая: «На МРТ нашли грыжу. Мне теперь нужна операция?» В этой статье мы так же просто, как на приёме, объясним, что при грыже шейного диска может подождать, а что ждать не должно.
Сначала основная картина. Когда один из дисков между шейными позвонками выпячивается или из него выходит часть ткани, он может давить на соседний нервный корешок или раздражать его. Тогда боль не остаётся в шее, а идёт по ходу этого нерва в руку и кисть. Врачи называют это шейной радикулопатией. Логика похожа на то, что мы описывали в статье о грыже поясничного диска и пределах лечения без операции, но в шее гораздо ближе находится сам спинной мозг, и это многое меняет.
Боль в шее или нервная боль, отдающая в руку?
Не каждая боль в шее связана с диском. Большая часть ноющей боли в затылке и над плечами после долгих часов за столом, которая усиливается при движении и проходит в покое, идёт от мышц и суставов. Эту картину мы подробно разбирали в статье о боли в шее, осанке и «текстовой шее».
Корешковая боль ведёт себя иначе. Пациенты обычно описывают её так:
- Боль начинается в шее, идёт к внутреннему краю лопатки и дальше в руку, иногда до кисти.
- Она жгучая, «бьёт током» или ощущается как глубокая ноющая боль в руке.
- К ней присоединяются покалывание или онемение в руке и пальцах.
- Определённый поворот головы или запрокидывание назад усиливают боль в руке.
- Некоторые замечают, что ослабла хватка, например стакан держать труднее.
Важная деталь: боль в руке часто сильнее, чем в шее. Когда человек говорит «шея ещё терпимо, а рука просто невыносима», мы думаем скорее о корешке, чем о мышечном напряжении.
Подсказку даёт и начало. Кто-то просыпается утром с «заклинившей» шеей и в следующие дни чувствует, как боль спускается в руку. Другие связывают её с подъёмом тяжести или резким движением головы, а у кого-то явной причины нет. У людей старшего возраста причина не всегда в мягкой грыже: возрастные изменения позвонков могут сужать отверстие, через которое выходит нерв, и давать очень похожую боль.
Какие пальцы немеют? Когда это похоже на запястный канал
Каждый нервный корешок примерно отвечает за свою полосу на руке и кисти. Если упростить: онемение в области большого и указательного пальцев чаще указывает на более высокий уровень шеи, онемение среднего пальца на следующий уровень ниже, а безымянного и мизинца на ещё более низкий корешок. У разных людей эти карты отличаются. Диагноза они не ставят, но направляют осмотр.
Онемение большого, указательного и среднего пальцев бывает и при сдавлении нерва в запястье. Как мы писали в статье о синдроме запястного канала, там жалобы обычно ниже запястья, типично просыпаться ночью с онемевшей кистью, а движения шеей ничего не меняют. При проблеме в шее боль идёт сверху и меняется с положением головы. Оба состояния могут быть у одного человека, поэтому мы всегда осматриваем и шею, и запястье.
Не ждите: признаки, с которыми нужно сразу к врачу
Этот раздел мы специально ставим в начало. Грыжа или износ в шейном отделе иногда сдавливают не один корешок, а сам спинной мозг. Это называется миелопатией, и пересиживать её на физиотерапии нельзя. Если вы заметили хотя бы один из признаков ниже, без промедления обратитесь к врачу, при необходимости в отделение неотложной помощи. В Турции в приёмное отделение больницы можно прийти напрямую, направление не нужно.
- Неловкость в руках: трудно застёгивать пуговицы, портится почерк, мелкие предметы выпадают из рук.
- Неустойчивая походка, скованность в ногах, ощущение, что ноги «как чужие».
- Онемение или слабость сразу в обеих руках, а не в одной.
- Впервые появившиеся проблемы с контролем мочеиспускания или стула.
- Быстро нарастающая слабость: не получается поднять руку или сжать кисть.
- Боль в шее после падения, автомобильной аварии или другой травмы.
- Боль в шее вместе с температурой, необъяснимой потерей веса или ночной болью, которая не проходит в покое.
На первом приёме мы всегда сначала спрашиваем об этих признаках. Если есть хоть один, мы не выдаём листок с упражнениями, а в тот же день направляем человека к врачу.
Заключение МРТ и ваши жалобы не всегда совпадают
Многие приходят с заключением МРТ и пугаются слов в нём: «протрузия», «экструзия», «компрессия корешка». Полезно знать: у многих взрослых без всяких жалоб МРТ тоже показывает выпячивания дисков и возрастные изменения. И наоборот, грыжа, которая на снимке выглядит небольшой, может вызывать выраженную боль в руке.
Поэтому мы планируем лечение не по снимку, а по осмотру и снимку вместе. Болит ли на той стороне, на которую указывает МРТ? Совпадают ли онемевшие пальцы, рефлексы и сила с уровнем грыжи? Если нет, нужно искать другой источник боли.
Есть и обнадёживающая новость. У многих людей боль в руке при грыже шейного диска постепенно уменьшается сама за недели или месяцы, а выпавшая ткань диска со временем может уменьшаться. Точно сказать, сколько это продлится, не может никто. Задача физиотерапии — помочь вам пройти этот период с меньшей болью, не теряя силы и не выпадая из обычной жизни.
На что мы смотрим при осмотре
Выслушав историю, мы переходим к осмотру. Большинство тестов простые, но информативные:
- Движения шеи: наклоны вперёд, назад, в стороны и повороты; отмечаем, какое движение отдаёт в руку.
- Рука на голове: если положить ладонь на макушку и боль в руке стихает, это может означать, что натяжение корешка уменьшилось. Некоторые пациенты уже сами нашли эту позу и так спят.
- Тесты на сдавление и разгрузку: мягко наклоняем голову в больную сторону с очень дозированной нагрузкой и смотрим, уходит ли боль в руку, а затем аккуратно приподнимаем голову и проверяем, становится ли легче. Тесты делаем коротко: цель — понять направление, а не вызвать боль.
- Рефлексы, сила и чувствительность: рефлексы рук, сила мышц пальцев и запястья, зоны сниженной чувствительности.
- Тесты натяжения нерва: рука выводится в определённой последовательности, чтобы оценить, как нерв переносит движение.
- Признаки со стороны спинного мозга: походка, равновесие, тонкая моторика кисти, чтобы исключить описанную выше срочную ситуацию.
После этого мы прямо говорим, что нашли. Если картина подходит для физиотерапии, начинаем программу; если есть сомнения, сначала просим консультацию врача.
Шаг за шагом: от успокоения боли к возвращению на работу
На первом этапе задача дать нерву «передышку». Вместе находим позы, которые усиливают боль в руке, и решаем, как избегать их в течение дня. Очень важен сон: подушка, которая держит шею ровно, не слишком высокая и не слишком плоская; не спать на животе; лежать на спине или, если это трудно, на здоровом боку.
Когда боль немного стихает, переходим к активной работе. Глубокие сгибатели шеи, небольшие мышцы на передней поверхности шеи, которые держат голову, при этом состоянии часто ослаблены. Начинаем с маленьких контролируемых кивков со слегка втянутым подбородком. Мышцы, удерживающие лопатки, тоже обязательная часть программы: когда плечевой пояс берёт на себя свою долю нагрузки, шее становится легче.
Мобилизация нерва означает движения рукой и головой в определённом ритме, чтобы нерв свободно скользил в окружающих тканях. Правило простое: скользить, а не растягивать. Упражнение, после которого боль в руке усиливается, подобрано неверно. Дополнительно мануальная терапия, с мягкой мобилизацией грудного отдела и шейных суставов и расслаблением напряжённых мышц, может помочь уменьшить боль.
По ходу курса мы повторяем измерения первого осмотра. Когда всё идёт хорошо, сначала обычно отступает боль в руке: от кисти к плечу и шее. Если шея при этом ещё какое-то время болит, это не плохой знак. А вот если онемение распространяется или сила падает, мы пересматриваем программу и при необходимости возвращаем человека к врачу.
Скажем прямо: быстрые резкие манипуляции на шее с характерным хрустом подходят не всем. При выраженных неврологических признаках, подозрении на сдавление спинного мозга, сосудистых рисках или хрупких костях мы такие техники не применяем. Привычка самому «хрустеть» шеей тоже даёт облегчение лишь на минуту и проблему не решает.
Последний этап — это постепенное возвращение к обычной жизни и работе. Здесь важна организация рабочего места, и частая смена позы значит не меньше, чем высота экрана. Практические советы есть в нашей статье об эргономике рабочего места.
Работа в Анталье тоже влияет на программу. Оператору колл-центра, который часами сидит в гарнитуре, слегка наклонив голову набок и вытянув её к экрану, нужно одно, а гиду, который весь сезон проводит в долгих автобусных поездках и разворачивается к группе с микрофоном, другое. Работникам теплиц, которые часами собирают урожай с опущенной головой, мы помогаем разбивать это время и короткими паузами возвращать голову в нейтральное положение. Многие также замечают, что боль усиливается после летнего дня под кондиционером, дующим прямо в шею. Кондиционер не вызывает грыжу, но может напрягать мышцы и делать имеющуюся боль заметнее.
Где физиотерапии недостаточно: когда обсуждают операцию
Знать пределы физиотерапии — самая важная часть нашей работы. Операция или такие вмешательства, как укол в область корешка, — это решение врача. Мы его не принимаем, но и не медлим с направлением, когда оно нужно. Обычно хирургическую консультацию рассматривают, если есть:
- прогрессирующая слабость в руке, которая нарастает при наблюдении;
- сильная боль, которая продолжает нарушать повседневную жизнь и сон, несмотря на достаточное по времени и правильно проведённое лечение;
- любой из перечисленных выше признаков сдавления спинного мозга.
Мы передаём врачу свои измеренные данные, а тем, кто перенёс операцию, отдельно планируем реабилитацию.
Если боль в руке или онемение пальцев длятся дольше двух недель или постоянно возвращаются, приходите к нам в клинику на осмотр. Вместе разберёмся, что можно вести с помощью физиотерапии, а что требует мнения врача. Общую справочную информацию можно найти на странице MedlinePlus о грыже диска (на английском). Если же у вас есть какой-либо из срочных признаков выше, не ждите нас, а сразу обращайтесь к врачу.
