«На МРТ нашли грыжу. Мне теперь нужна операция?» С этого вопроса начинают разговор большинство пациентов, которые приходят в нашу клинику с грыжей поясничного диска. Страх чаще всего вызывает не сама боль, а слова в заключении: «экструзия», «компрессия нервного корешка», «деформация дурального мешка». Звучит так, будто следующий шаг — операционная.
На самом деле значительная часть людей с грыжей поясничного диска восстанавливается без операции. В этой статье мы объясняем, что означают термины в заключении, на что мы смотрим на осмотре и где лечения без операции достаточно, а где нет. Симптомы, при которых не нужно ждать физиотерапии, а следует в тот же день ехать в больницу, мы вынесли в отдельный раздел.
Грыжа на снимке и ваша боль — не всегда одно и то же
Межпозвоночный диск — это амортизатор между позвонками: снаружи плотное фиброзное кольцо, внутри более мягкое ядро. С возрастом диск теряет воду, кольцо местами ослабевает, и ткань диска может сместиться назад, в сторону нервов. В заключениях МРТ степень смещения обычно описывают четырьмя терминами:
- Выбухание (bulging): диск немного выступает за свои границы на большом протяжении. С возрастом встречается очень часто и нередко само по себе не вызывает жалоб.
- Протрузия: один участок диска выступает заметнее, но основание выпячивания остаётся широким.
- Экструзия: содержимое диска прошло дальше через фиброзное кольцо; выпавшая часть шире, чем её связь с диском.
- Секвестр: фрагмент полностью оторвался от диска и лежит свободно в позвоночном канале.
Здесь важно знать две вещи. Во-первых, у многих взрослых, у которых вообще ничего не болит, МРТ тоже показывает выбухания или протрузии, и с возрастом такие находки встречаются всё чаще. Значит, грыжа на снимке сама по себе не доказывает, что именно она вызывает вашу боль сегодня. Во-вторых, и это удивляет пациентов больше всего: известно, что часть крупных, самых пугающих на слух грыж — экструзий и секвестров — со временем может уменьшиться сама. Организм постепенно рассасывает ткань диска, оказавшуюся за его пределами.
Поэтому мы строим лечение по результатам осмотра и по симптомам, а не по снимку. У человека, в заключении которого написано «большая грыжа», но который свободно ходит и не имеет неврологических нарушений, совсем другой путь, чем у того, чей снимок выглядит безобидно, но в стопе слабеет сила.
Сначала о срочном: симптомы, с которыми нужно в больницу в тот же день
В редких случаях грыжа сдавливает пучок нервов в нижней части позвоночного канала — так называемый конский хвост (cauda equina). Это не та ситуация, в которой ждут записи к физиотерапевту: здесь важны часы. Если появился хотя бы один из признаков ниже, в тот же день обратитесь в отделение неотложной помощи (в Турции оно называется «acil servis»), не дожидаясь записи:
- Трудно начать мочеиспускание, не удаётся удержать мочу или вы не чувствуете, что мочевой пузырь полон
- Впервые появившиеся нарушения контроля над стулом
- Онемение или снижение чувствительности в паху, в области промежности и на внутренней поверхности ягодиц, то есть там, где тело касается велосипедного седла («седловидная» анестезия)
- Слабость в обеих ногах или боль и онемение, которые отдают сразу в обе ноги
- Внезапные необъяснимые изменения сексуальной функции
Эти симптомы могут начинаться незаметно, и люди иногда стесняются о них говорить. Мы специально спрашиваем об этом каждого пациента с грыжей, но, пожалуйста, скажите нам сами, не дожидаясь вопроса.
Боль в пояснице или нервная боль, отдающая в ногу?
Грыжа диска может вызывать два разных вида боли, и от того, какой из них у вас, зависит лечение. Первый — глубокая, ноющая боль в самой пояснице, посередине или сбоку, которая усиливается при наклонах и долгом сидении. У такой боли, кроме грыжи, много возможных причин; мышечные, суставные и связанные с осанкой мы подробно разобрали в статье о том, откуда берётся боль в пояснице и как беречь спину каждый день.
Второй вид возникает из-за раздражения нервного корешка: жгучая, «простреливающая» боль идёт от ягодицы ниже колена, иногда до пальцев стопы. Нога часто болит сильнее поясницы, при кашле и чихании боль усиливается, могут присоединяться покалывание и онемение. Такую картину обычно называют ишиасом; когда это опасно, мы объясняем в статье об ишиасе и боли, которая отдаёт в ногу.
Это различие важно: если болит только поясница, грыжа на МРТ вполне может быть случайной находкой. Если же боль в ноге идёт по ходу определённого нерва, это говорит о том, что диск действительно раздражает корешок. Тогда мы следим не за размером грыжи, а за состоянием нерва.
Что мы проверяем на осмотре
МРТ — это фотография; осмотр показывает, как спина и нервы работают сегодня. На первом приёме мы прежде всего смотрим на следующее.
Тест подъёма прямой ноги (симптом Ласега): вы лежите на спине, а мы медленно поднимаем выпрямленную ногу. Если на определённом угле появляется знакомая боль в ноге, корешок, скорее всего, раздражён. Повторяя этот тест в течение нескольких недель, мы получаем конкретную меру прогресса.
Рефлексы, сила и чувствительность: коленный и ахиллов рефлексы, сила при подъёме стопы и большого пальца, подъём на носки и чувствительность кожи на определённых участках ноги показывают, какой корешок затронут и насколько. Если есть слабость, мы её фиксируем и измеряем на каждом занятии, потому что именно она сильнее всего меняет план лечения.
Централизация: мы повторно двигаем поясницу в определённых направлениях и смотрим, куда уходит боль. Если боль из ноги поднимается выше, к пояснице, это называется централизацией; обычно это хороший знак, и он задаёт направление программы упражнений. Движение, которое гонит боль ниже по ноге, мы пока ограничиваем.
Переносимость повседневных нагрузок: сколько вы можете сидеть, сколько минут ходить, как надеваете носки по утрам, просыпаетесь ли ночью от боли? Вопросы простые, но именно они честнее всего показывают, работает ли лечение.
Что мы делаем без операции и чего не обещаем
Раньше при грыже диска советовали неделями лежать в постели. Сегодня известно, что длительный постельный режим не ускоряет восстановление, а скорее отнимает силу мышц и уверенность в движениях. Если в первые дни боль очень сильная, короткие периоды отдыха, конечно, допустимы, но цель — двигаться настолько, насколько это переносимо: короткие прогулки, частая смена положения, бытовые дела, которые заметно не усиливают боль.
Сначала мы даём движения, которые на осмотре централизовали вашу боль, короткими подходами в течение дня. Когда боль начинает уходить из ноги к пояснице, мы постепенно увеличиваем нагрузку: сначала в положениях с опорой, затем стоя и, наконец, в наклонах и подъёме тяжестей, которых требует ваша работа. Стабилизация корпуса, то есть согласованная работа мышц живота, спины и таза, — основа этого процесса. Мануальную терапию мы используем как инструмент, чтобы улучшить подвижность суставов, снять мышечный спазм и облегчить переход к упражнениям, а не как самостоятельное лечение.
Последняя часть программы — план возвращения к работе. Мы обсуждаем, какие движения требует ваша работа, как часто и с каким весом, и выстраиваем упражнения под них.
Честно скажем: физиотерапия уменьшает не каждую грыжу, и мы этого не обещаем. Одни грыжи со временем уменьшаются сами, другие на МРТ остаются прежними, а человек живёт без боли. Наша цель не изменить снимок, а уменьшить раздражение нерва и вернуть вас к обычной жизни.
Если грыжа всё ещё видна на контрольной МРТ, это не значит, что лечение не сработало. Мы измеряем не размер диска, а то, сколько вы можете пройти, сколько сидеть и возвращается ли сила в ногу.
Возвращение к работе в Анталье: застилать кровати, гнуться в теплице, часами сидеть за рулём
В Анталье работа наших пациентов во многом определяет программу упражнений. Горничные в отелях за смену застилают много кроватей, а заправлять простыни с наклонённой и повёрнутой спиной — одно из положений, которые раздражённый диск переносит хуже всего. С ними мы отрабатываем опору одним коленом о край кровати, наклон от тазобедренных суставов, а не от поясницы, и работу с обеих сторон кровати. По возможности планируем выход в сезон постепенно, а не сразу на полную смену.
У тех, кто работает в теплицах в районе Кумлуджи, Демре и Серика, проблема не столько в тяжестях, сколько в многочасовой работе в наклоне у низких грядок. Полностью запретить наклоны нереально, поэтому мы встраиваем короткие перерывы, чтобы выпрямиться, и учим альтернативным положениям, например полуприсед на одно колено.
Водители трансферов по нескольку раз в день ездят между аэропортом и Кемером, Белеком или Сиде. Долгое сидение часто усиливает боль в ноге при грыже, а потом ещё нужно поднимать чемоданы. У грузчиков багажа в аэропорту похожая картина: повторные подъёмы в тесном пространстве со скручиванием корпуса. А тем, кто прилетел в отпуск с больной спиной, хорошо знаком сам долгий перелёт как провокатор. Мы учимся разбивать сидение короткими паузами, держать груз ближе к телу и поворачиваться ногами, а не позвоночником.
Когда встаёт вопрос об операции?
Решение об операции принимает не физиотерапевт, а нейрохирург или ортопед-вертебролог. Наша задача — вовремя заметить ситуацию, которая требует такого решения, и направить вас к врачу.
Первая ситуация — нарастающая слабость: например, вы не можете поднять стопу или носок цепляется за землю при ходьбе («свисающая стопа»). Если мы видим, что слабость усиливается от занятия к занятию, мы не продолжаем программу, а направляем вас к врачу. Вторая — невыносимая боль в ноге, которая неделями не ослабевает, несмотря на лекарства, правильные положения и упражнения. Третья — нервная боль, которая продолжает ограничивать повседневную жизнь, несмотря на достаточно долгое и правильно проведённое консервативное лечение. Симптомы синдрома конского хвоста стоят вне этого списка: это неотложное состояние.
Пациенты, которых прооперировали, часто потом возвращаются к нам. Операция снимает давление с нерва, но вернуть силу мышц, способность сидеть и поднимать тяжести — задача реабилитации.
Коротко: диагноз «грыжа диска» не означает, что вам обязательно нужна операция, но некоторые симптомы нельзя пережидать. Нейтральную справочную информацию можно найти на странице MedlinePlus о грыже диска (на английском). Если боль или онемение в ноге длятся дольше двух недель или время, которое вы можете сидеть и ходить, становится всё короче, приходите на осмотр в нашу клинику. Возьмите с собой заключение МРТ — прочитаем его вместе.
