«Опять подвернул ногу. Это уже третий раз». Эту фразу мы слышим в клинике гораздо чаще, чем можно подумать. И история за ней обычно одна и та же: в первый раз — немного льда, несколько дней хромоты, потом боль прошла, и жизнь пошла своим чередом. Голеностоп никто по-настоящему не тренировал. Через несколько месяцев нога подвернулась снова: на бордюре, на мини-футболе или на последней ступеньке лестницы.
Растяжение связок голеностопа принято недооценивать. Чаще всего оно действительно проходит само. Но часть суставов, которые «вроде бы уже в порядке», возвращается к обычной нагрузке, так и не восстановив равновесие и устойчивость. В этой статье мы расскажем, что происходит при растяжении, как исключают перелом, что действительно помогает в первые дни и, самое главное, почему некоторые голеностопы подворачиваются снова и снова.
Что такое растяжение: наружная связка и три степени
Чаще всего стопа подворачивается внутрь: подошва разворачивается к другой ноге, а вес тела приходится на наружный край стопы. Сильнее всего при этом страдает одна из связок с наружной стороны сустава — передняя таранно-малоберцовая связка (в англоязычной литературе ATFL). Она находится прямо перед наружной лодыжкой, и именно это место обычно болезненно при надавливании. При более сильной травме может пострадать и соседняя связка, расположенная ниже.
Растяжения принято делить на три степени:
- I степень: связка растянута, есть небольшие микроповреждения. Умеренный отёк и боль, наступать на ногу обычно можно.
- II степень: частичный разрыв связки. Отёк и синяк заметнее, ходить трудно, сустав может ощущаться слегка «разболтанным».
- III степень: полный разрыв связки. Выраженный отёк и обширный синяк, сустав явно нестабилен.
Однако не каждая боль в голеностопе — это травма наружных связок. Если боль выше, там, где сходятся две кости голени, речь может идти о так называемом «высоком» растяжении, которое обычно заживает дольше. Глубокая боль внутри сустава, которая сохраняется неделями и усиливается под нагрузкой, может говорить о повреждении хрящевой поверхности. Мы проверяем эти различия на осмотре и при необходимости направляем к врачу для дополнительного обследования.
Степень оценивают по мануальным тестам и по тому, как распределены отёк и синяк. Если в первый день сустав сильно отёк, точнее оценить его часто удаётся через несколько дней.
Перелом или растяжение? Когда нужен рентген
Рентген нужен далеко не при каждом растяжении. В травмпунктах и отделениях неотложной помощи для этого решения широко используют Оттавские правила для голеностопа. Если сказать простыми словами, к врачу для решения вопроса о рентгене стоит обратиться, если:
- есть выраженная точечная болезненность при надавливании на задний край или верхушку внутренней или наружной лодыжки;
- есть выраженная болезненность на выступающей кости по наружному краю стопы или на кости с внутренней стороны средней части стопы;
- сразу после травмы и на осмотре вы не можете сделать четыре шага, даже прихрамывая.
Эти правила лишь ориентир: есть ли перелом и нужна ли визуализация, решает врач. Если мы видим на осмотре любой из этих признаков, то до начала реабилитации направляем пациента к врачу.
Первые дни: что дают лёд, бинт и покой, а чего от них ждать не стоит
Раньше совет на первые дни звучал так: «полный покой и побольше льда». Сейчас подход более взвешенный:
- Защита: в первые день-два избегайте движений, которые заметно усиливают боль. При тяжёлой травме врач может назначить на короткий срок лонгету или ортез.
- Возвышенное положение: держите стопу выше уровня сердца, когда сидите или лежите, — это помогает уменьшить отёк.
- Компрессия: эластичный бинт или голеностопный бандаж ограничивают отёк. Если пальцы немеют, бледнеют или холодеют, повязка слишком тугая.
- Ранняя дозированная нагрузка: начинать наступать и ходить в пределах переносимой боли уже в первые дни — это поддерживает заживление.
Лёд может ненадолго уменьшить боль, и если он приносит облегчение, пользуйтесь им. Но двигателем восстановления он не является: убедительных доказательств того, что холод ускоряет заживление связки, нет. А вот полная неподвижность сустава в течение нескольких недель приводит к скованности, ослабляет мышцы и делает систему равновесия ещё более «ленивой». Короткая иммобилизация, назначенная врачом при тяжёлой травме, — отдельный вопрос; здесь речь о ненужном, затянутом покое. Общую нейтральную информацию о растяжениях можно найти в медицинской энциклопедии MedlinePlus (на английском языке).
«Уже не болит» не значит «зажило»
При растяжении страдает не только сама связка. В связках есть крошечные датчики, которые сообщают мозгу, в каком положении находится сустав и как он движется. Это суставно-мышечное чувство, проприоцепция, после травмы нарушается. Голеностоп чуть позже, чем нужно, «понимает», под каким углом он встаёт на опору, а окружающие мышцы реагируют позже и слабее. Боль может пройти за две недели, но эта система не всегда восстанавливается сама по себе.
У людей, которые подворачивают ногу снова и снова, на осмотре мы часто видим одну и ту же картину: они могут простоять на одной ноге лишь несколько секунд, стопа сгибается к себе меньше, чем на здоровой стороне, а икроножные мышцы и малоберцовые мышцы, охватывающие сустав снаружи, ослаблены. На ровной поверхности человек этого не замечает — там сустав справляется. Проблема проявляется, как только меняется опора.
Перенесённое растяжение — один из самых сильных предвестников следующего. То, что боль прошла, говорит о том, что связка успокоилась, но не о том, что на сустав снова можно положиться.
Почему реабилитацию бросают на полпути? Чаще всего по простой причине: боль ушла, жаловаться больше не на что, и упражнения кажутся лишними. Но утраченное равновесие не даёт о себе знать так, как боль, — оно проявляется только при следующем подворачивании.
Анталья для голеностопа — город непростой. Покатые, отполированные тысячами шагов каменные улочки Калеичи, бордюры самой разной высоты, мягкий пляжный песок и каменистые бухты, вечерний мини-футбол на искусственном газоне, пляжный волейбол и бесконечные лестницы отелей постоянно проверяют сустав на неровной опоре. У официантов, горничных и поваров, которые в сезон проводят на ногах длинные смены, к этому добавляется усталость: к концу смены мышцы реагируют медленнее. Заметная часть повторных растяжений, с которыми к нам приходят, случается именно в таких условиях.
Когда этот круг не разрывается, говорят о хронической нестабильности голеностопного сустава: частое ощущение, что нога «уходит» или подкашивается, неуверенность на неровной поверхности и время от времени новые растяжения.
Реабилитация шаг за шагом: вернуть суставу надёжность
Мы планируем реабилитацию по этапам, а не по календарю. К следующему этапу переходим только тогда, когда текущий уверенно освоен:
- Объём движений: прежде всего сгибание стопы к себе. Если оно остаётся ограниченным, при спуске по лестнице и приседании нагрузка смещается на другие структуры. При необходимости упражнения можно дополнить методами мануальной терапии, например мобилизацией сустава.
- Сила: упражнения с сопротивлением для икроножных и малоберцовых мышц. Именно малоберцовые мышцы тормозят подворачивание стопы внутрь.
- Равновесие на одной ноге: сначала на ровном полу с открытыми глазами, затем с закрытыми, затем с движениями головы и рук.
- Неустойчивая опора: подушка, балансировочная доска, песок. Для наших пациентов, живущих в Анталье, контролируемые занятия на пляже — очень жизненная проверка.
- Прыжки и приземление: с двух ног на одну, от прыжков на месте к прыжкам вперёд и в стороны. Приземление должно быть мягким и тихим, колено не должно заваливаться внутрь.
- Смена направления: резкие остановки, развороты и приставные шаги для футбола, волейбола и других игровых видов спорта.
Большую часть упражнений можно делать дома и встроить в обычный день: стоять на одной ноге, пока чистите зубы, или медленно подниматься на носки и опускаться, пока ждёте чайник. На занятиях в клинике мы следим за качеством движения и постепенно усложняем задачи. Сроки индивидуальны: при лёгком растяжении может хватить нескольких недель, а суставу, который подворачивается годами, нередко нужны несколько месяцев регулярной работы.
Решение о возвращении в спорт мы принимаем по тестам, а не по принципу «прошло три недели». Близко ли равновесие на одной ноге к здоровой стороне? Сопоставимы ли дальность и число прыжков на одной ноге справа и слева? Есть ли боль или неуверенность при смене направления? Доверяет ли человек своему суставу? Если на эти вопросы нельзя уверенно ответить «да», выходить на площадку рано. Советы из нашей статьи о здоровых привычках для профилактики травм пригодятся и после завершения реабилитации.
Тейп, ортез и пределы физиотерапии
Тем, кто уже перенёс растяжение, тейп или голеностопный ортез при возвращении в спорт могут помочь снизить риск повторной травмы. Мы советуем это особенно в первые месяцы и в ситуациях повышенного риска — на мини-футболе или пляжном волейболе. Но тейп и ортез не укрепляют слабые мышцы и не восстанавливают нарушенное равновесие. Они не заменяют реабилитацию, а дополняют её.
Есть момент, в котором важно быть честными. Физиотерапия может заметно улучшить функциональную стабильность сустава и мышечный контроль, но не способна вернуть разорванной или растянутой связке прежнюю длину. Если после нескольких месяцев регулярной, грамотно построенной реабилитации сустав по-прежнему часто подворачивается или вы чувствуете неуверенность даже при обычной ходьбе, сустав должен оценить ортопед-травматолог. Некоторым пациентам могут предложить хирургическое лечение, например восстановление связки. Это решение принимает хирург; мы же участвуем в реабилитации до и после операции.
Когда нужно обратиться к врачу
Обратитесь к врачу, не дожидаясь физиотерапии, если:
- вы совсем не можете наступить на ногу или сделать четыре шага;
- сустав заметно деформирован;
- стопа немеет, покалывает, холодеет или меняет цвет;
- отёк за одну-две недели совсем не уменьшается или нарастает;
- боль распространяется на пятку или внутреннюю сторону сустава;
- ощущение, что сустав «соскальзывает», сохраняется и спустя месяцы.
Отдельно хотим сказать о травмах, которые ощущаются как растяжение, а на самом деле оказываются разрывом ахиллова сухожилия. Внезапное ощущение, будто кто-то ударил вас по задней поверхности пятки или в неё попал камень, иногда со щелчком, а после этого невозможность подняться на носок — повод заподозрить именно это. Такая ситуация требует осмотра врача в тот же день.
Первое у вас растяжение или третье — если неуверенность, отёк или повторяющееся ощущение подворачивания держатся дольше двух недель, вы можете прийти на осмотр в нашу клинику. Сначала мы оценим, в каком состоянии ваш голеностоп, а затем составим подходящий именно ему план реабилитации.
