«У меня болит бедро». Эту фразу мы слышим в кабинете постоянно. Потом просим пациента показать рукой, где именно болит, и картина меняется. Один прижимает пальцы к паху. Другой кладёт ладонь на костный выступ на боковой поверхности бедра. Третий заводит руку назад, к ягодице и низу поясницы. Все трое говорят одно и то же слово, но могут иметь в виду три совершенно разные структуры.
В быту «бедром» или «тазобедренным суставом» называют большую область. Сам сустав, где головка бедренной кости сидит во впадине таза, находится глубоко, прямо за паховой складкой. Боль сбоку чаще всего идёт не из сустава, а от сухожилий, которые крепятся к этому месту. Боль сзади нередко вообще не связана с бедром: она отражается из поясницы или из сустава, соединяющего таз с крестцом. В этой статье мы делимся простой картой, которой пользуемся в клинике: место боли подсказывает, с чего начинать. Диагноз оно не ставит, но помогает задать правильные вопросы.
Перед осмотром мы просим показать боль одним пальцем. То, куда ляжет палец, определяет порядок всех дальнейших тестов. Грубая карта выглядит так:
- Спереди, глубоко в паху: в первую очередь сам тазобедренный сустав (артроз, импинджмент, проблемы суставной губы).
- Боковая поверхность, над костным выступом: чаще всего сухожилия боковых мышц бедра и синовиальная сумка рядом с ними.
- Сзади, ягодица и чуть ниже поясницы: часто отражённая боль из поясницы или крестцово-подвздошный сустав.
Карта не абсолютна. Боль из тазобедренного сустава иногда отдаёт в колено, боль из поясницы может отдавать в пах, а у одного человека бывает сразу несколько источников. Но карта разделяет расплывчатое «болит бедро» на три отдельных пути и экономит недели лечения не того места.
Спереди, в паху: чаще всего сам сустав
Если боль сидит глубоко в паху и иногда спускается по передней поверхности бедра, первым делом мы думаем о суставе. Пациенты описывают её через движения: «Трудно надеть носки», «Когда выхожу из машины и разворачиваю ногу, в паху простреливает», «Завязывать шнурки стало тяжело».
С среднего возраста самая частая причина — артроз тазобедренного сустава (коксартроз). Утром после подъёма ощущается скованность, которая довольно быстро проходит; после долгой прогулки боль усиливается. Со временем теряется способность поворачивать бедро внутрь, и человек незаметно для себя начинает прихрамывать.
У молодых и активных людей картина другая. При фемороацетабулярном импинджменте головка и впадина при определённых углах соприкасаются слишком рано: глубокие приседания, долгое сидение в низком кресле или некоторые виды спорта вызывают острую боль в паху. Разрыв суставной губы, хрящевого ободка вокруг впадины, может давать похожие жалобы, иногда с ощущением заклинивания.
Здесь важно быть честными: разрывы губы и форма кости, характерная для импинджмента, на МРТ находят и у многих людей без всякой боли. Находка в заключении сама по себе не объясняет вашу боль; её нужно оценивать вместе с данными осмотра.
Сбоку: сухожилия и «не могу лежать на этом боку»
Костный выступ, который вы прощупываете сбоку бедра, называется большим вертелом. Боль в этой зоне долгие годы называли «трохантеритом» или вертельным бурситом. Сегодня мы знаем, что чаще всего речь идёт не о воспалённой сумке, а о проблеме нагрузки в сухожилиях ягодичных мышц. Поэтому сейчас состояние обычно называют большим вертельным болевым синдромом или тендинопатией ягодичных мышц.
Типичные жалобы легко узнать. Лежание на этом боку будит ночью, переворачиваться больно. На лестнице и в подъём боль сбоку усиливается. Закидывание ноги на ногу или стойка с весом на одной ноге, когда бедро «провисает» в сторону, вызывает ноющую боль. Первые шаги после долгого сидения отдаются резкой болью.
Чаще всего это случается после сорока лет, особенно у женщин в период менопаузы. Мы говорим об этом прямо, потому что многие думают, что сделали что-то не так. Считается, что гормональные изменения влияют на ткань сухожилий; если добавить к этому изменение веса, период малоподвижности или, наоборот, резкий рост ходьбы, сухожилие получает больше нагрузки, чем способно выдержать. В этом нет ничьей вины, и в большинстве случаев с этим можно справиться.
Сзади и в ягодице: часто «говорит» поясница
Когда пациент кладёт руку на ягодицу, низ поясницы или около седалищного бугра, первым делом мы осматриваем спину. Значительная часть боли в этой зоне идёт не из тазобедренного сустава, а из поясничного отдела позвоночника. Механические проблемы, о которых мы писали в статье про боль в пояснице, вполне могут выглядеть как «боль в бедре». Если боль отдаёт ниже колена и сопровождается онемением или покалыванием, мы думаем о раздражении нервного корешка; подробно об этом — в статье про ишиас.
Второй частый источник — крестцово-подвздошный сустав, место соединения таза с крестцом сзади. Он может болеть во время беременности и после родов, после падения или при повторяющейся односторонней нагрузке.
Стоит упомянуть и синдром грушевидной мышцы. Эта небольшая мышца глубоко в ягодице действительно может раздражать седалищный нерв, но в интернете и в некоторых клиниках этот диагноз ставят гораздо чаще, чем он встречается на самом деле. Прежде чем назвать боль в ягодице «грушевидной мышцей», нужно тщательно исключить поясницу и крестцово-подвздошный сустав. Иначе неделями растягивают не ту мышцу, а настоящая проблема остаётся на месте.
При боли в бедре половина диагноза — там, куда пациент кладёт руку; вторую половину рассказывают движения на осмотре.
Что мы проверяем на осмотре
Карта задаёт направление, осмотр его проверяет. При жалобах на бедро мы обычно идём в таком порядке.
Объём движений: сгибание, отведение и прежде всего внутренняя ротация. Если поворот внутрь заметно ограничен и болезнен по сравнению с другой стороной, это один из самых ценных признаков, указывающих на сам сустав.
Провокационные тесты: в положении лёжа на спине мы сгибаем бедро, приводим его и поворачиваем внутрь (тест FADIR). Если появляется знакомая боль в паху, мы думаем о суставе и суставной губе. В тесте FABER нога укладывается в положение «четвёрки»; то, где возникает боль, в паху или сзади, направляет нас к тазобедренному или к крестцово-подвздошному суставу.
Сила и равновесие: мы сравниваем силу отводящих мышц бедра, которые поднимают ногу в сторону, с двух сторон. Затем смотрим, как человек стоит на одной ноге и как ходит. Если таз опускается на противоположную сторону или корпус заваливается вбок, боковые мышцы не справляются с нагрузкой. Появление боли сбоку при стоянии на одной ноге говорит в пользу тендинопатии.
Проверка поясницы: каждый осмотр бедра включает движения в пояснице, а при необходимости — тесты натяжения нервов и проверку рефлексов.
Ни один тест сам по себе не ставит диагноз. Смысл появляется, когда результаты складываются вместе и совпадают с историей пациента. При необходимости мы направляем к врачу на рентген или дополнительное обследование.
Лечение: управление нагрузкой, сила и привычки
Основа лечения боли в бедре обычно одна и та же: разумно снизить нагрузку, которая усиливает боль, и постепенно повышать выносливость тканей. Детали зависят от карты.
При боли сбоку мы сначала убираем положения, которые сдавливают сухожилие: не закидывать ногу на ногу, стоять с равномерным весом на обеих ногах, класть подушку между коленями, когда лежите на боку. Укрепление начинаем с изометрических упражнений, где мышца работает, а сустав не двигается; болезненные сухожилия обычно хорошо их переносят. Затем шаг за шагом наращиваем нагрузку. Укол кортикостероида может облегчить боль на короткое время, однако исследования указывают, что обучение и программа упражнений дают более стойкий результат в долгосрочной перспективе.
При боли спереди, в паху, особенно при артрозе, упражнения идут впереди таблеток. Укрепление мышц вокруг бедра и сохранение подвижности — основа снижения боли и самостоятельности в быту. Это та же логика, что и в нашей статье про артроз колена и упражнения. Попытка «беречь» сустав покоем обычно ухудшает ситуацию.
В обеих группах мы используем мануальную терапию вместе с упражнениями: мобилизация сустава и мягкотканные техники помогают вернуть движение и снизить боль до уровня, при котором можно заниматься. Сама по себе она недостаточна; устойчивые изменения приходят вместе с силой.
Есть и честная граница. Если при запущенном коксартрозе боль нарушает сон, расстояние, которое человек может пройти, заметно сократилось, а повседневная жизнь остаётся серьёзно ограниченной несмотря на регулярные занятия, нужна консультация ортопеда, и эндопротезирование может стать правильным следующим шагом. Это не поражение, а решение, принятое вовремя. Восстановление после протезирования — тоже работа физиотерапевта; об этом мы писали в статье про реабилитацию после операции.
Повседневные нагрузки на бедро в Анталье
Бедра здесь испытывают на прочность местные привычки. Частый пример — долгие прогулки по мягкому песку на пляжах Коньяалты или Лары. Песок заставляет боковые мышцы бедра работать сильнее на каждом шаге, и при боли сбоку это гораздо тяжелее, чем твёрдая поверхность. Лучше начинать с влажного плотного песка или с набережной.
Старые дома без лифта — ещё одна нагрузка. Подниматься по нескольку раз в день на четвёртый-пятый этаж может заметно усиливать боль и при тендинопатии, и при артрозе. В туризме смены на ногах весь день (ресепшн, горничные, кухня отеля) располагают к привычке «висеть» на одном бедре — типичной позе, которая сдавливает боковые сухожилия.
Долгие поездки за рулём тоже играют роль. У водителей трансферов и у тех, кто часто ездит в Аланью или Каш, часы в низком сиденье могут провоцировать боль в паху, а выход из машины — одновременно боль в паху и в пояснице.
Когда идти к врачу, не откладывая
Большинство болей в бедре носят механический характер, и с ними работает физиотерапия. Но следующие ситуации — не повод записываться к физиотерапевту. С ними нужно сразу обращаться к врачу или в неотложную помощь:
- После падения невозможно опереться на ногу, нога выглядит укороченной и развёрнутой наружу. Особенно у пожилых это подозрение на перелом шейки бедра — неотложное состояние.
- Сильная боль в суставе с температурой, ногой почти невозможно пошевелить
- Ночная боль, которая не проходит в покое и при смене положения
- Боль вместе с необъяснимой потерей веса
- Хромота или боль в бедре либо колене у ребёнка без понятной причины
- Боль в паху после длительного приёма кортикостероидов: подозрение на аваскулярный некроз головки бедра (нарушение кровоснабжения кости)
Нейтральный обзор причин боли в бедре есть на странице NHS о боли в бедре (на английском языке).
Если боль длится дольше двух недель, не даёт лежать на этом боку ночью или простые вещи вроде надевания носков и подъёма по лестнице стали даваться труднее, приходите на осмотр в нашу клинику. Сначала мы вместе составим карту, а потом построим подходящий вам план.
