«Операция прошла хорошо, но что делать дальше, мне никто не объяснил». Именно с этой фразы начинают разговор большинство пациентов, которые приходят к нам после операции. В руках у них выписка, а в ней одна строка: рекомендована физиотерапия. Когда начинать, какие движения разрешены, сколько веса можно давать на ногу — этого в строке нет. И человек вполне объяснимо выбирает одну из двух крайностей.
На самом деле решения, от которых зависит весь исход, принимаются в первые дни. Только оперировавший хирург знает, какую нагрузку сейчас выдержат шов, эндопротез или пластина с винтами. Наша задача — оставаться внутри этой границы и вернуть подвижность сустава, силу мышц и нормальную походку. Ниже мы рассказываем, что делаем в первую неделю, что измеряем и в какой момент останавливаемся и отправляем пациента обратно к врачу.
Две фразы, которые мы слышим после операций чаще всего
Первая: «Не буду двигаться вообще, пока боль полностью не пройдёт». Звучит осторожно, но цена высока. Неподвижный сустав теряет длину капсулы, и скованность закрепляется за несколько недель. Мышечный объём на оперированной стороне уходит удивительно быстро. Отёк скапливается в конечности и сам по себе усиливает боль. Кроме того, малоподвижность повышает риск тромбоза. То есть ожидание не ускоряет заживление, а задерживает его.
Вторая: «Чем сильнее я себя заставлю, тем быстрее восстановлюсь». Эта фраза встречается не реже. У заживающей ткани есть собственный график, и нагрузка сверх этого графика ставит под угрозу линию шва. Активно и с усилием поднимать руку вскоре после шва вращательной манжеты, слишком рано выполнять развороты и повороты на опорной ноге после пластики передней крестообразной связки, наступать на оперированную кость сильнее разрешённого — всё это способно привести к последствиям, которые трудно исправить.
Правильный путь лежит между этими крайностями, и эта середина — не общее правило. Она индивидуальна и зависит от операции. Нашей отправной точкой всегда остаётся реабилитационный протокол хирурга: какие движения свободны, какие углы запрещены, с какого момента и какая нагрузка допустима. Без этого протокола мы программу не составляем.
После каких операций к нам приходят чаще всего
Большинство наших послеоперационных пациентов относится к одной из этих групп:
- Эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава: самая большая группа, чаще всего после запущенного остеоартроза.
- Операции на мениске и пластика передней крестообразной связки: шов и частичное удаление идут по совершенно разным графикам, и различать их обязательно.
- Шов вращательной манжеты плеча: одна из операций с самой чувствительной фазой защиты.
- Фиксация перелома пластиной, винтами или стержнем: лучезапястный сустав, голеностоп, бедро, плечевая кость.
- Операции на позвоночнике: вмешательства на диске, декомпрессия при узком канале, спондилодез.
- Операции на кисти и лучезапястном суставе: освобождение канала при туннельном синдроме, шов сухожилия, щёлкающий палец.
Объединяет их одно: ни одну из этих операций нельзя вести по программе другой. После эндопротезирования колена мы хотим ранних движений и прямой походки. После шва вращательной манжеты в первые недели нам нужно противоположное: движение рукой выполняет чужая рука, а собственную мышцу мы намеренно держим в покое. Две противоположные программы в одной клинике и на одной неделе.
Примерный график заживления: защита, движение, сила, функция
Независимо от вида операции реабилитация проходит четыре этапа. Первые дни и недели — этап защиты: взять под контроль отёк и боль, поддержать кровообращение, не потерять ту амплитуду, которая разрешена. Затем идёт восстановление амплитуды движения, и здесь цель — подвести сустав как можно ближе к его доперационному углу.
Третий этап — сила. Переходить к силовой работе до того, как вернулась амплитуда, чаще всего значит закрепить нездоровый компенсаторный рисунок, поэтому порядок важен. Четвёртый и самый долгий этап — функция: лестница, приседание, перенос тяжестей, возвращение к работе и, если это уместно, к спорту. Сроки зависят от операции, возраста и исходного состояния, поэтому мы не обещаем точных дат. Программа, которая говорит «через шесть недель побежите», лечит календарь, а не вас.
Работа с рубцом — отдельная тема. Пока рана не закрылась полностью и врач не дал разрешения, мы не прикасаемся ни к рубцу, ни к мягким тканям вокруг него. После разрешения работа с мягкими тканями, улучшающая скольжение рубца, заметно помогает амплитуде — особенно после операций на колене и плече.
Что мы делаем в первую неделю
Первая неделя — это не неделя впечатляющих упражнений, а неделя основы:
- Управление отёком и болью: правильное положение конечности, подъём ноги выше уровня сердца, холод в том объёме, который разрешил врач.
- Уважение к ране и линии шва: работа вокруг повязки без прикосновения к ней, уменьшение трения от одежды и бинтов.
- Обучение безопасным перемещениям: из положения лёжа в сидячее, из сидячего в стоячее, путь до туалета и душа — в какую сторону поворачиваться, какую руку куда ставить.
- Правильное использование опоры: настройка костыля или ходунков по высоте, обучение последовательности шагов, отработка того, какая нога идёт первой на лестнице.
- Снижение риска падения дома: скользящие ковры, пороги, мокрый пол в ванной, ночное освещение, перенос нужных вещей в пределы досягаемости.
- Дыхательные и сосудистые упражнения: глубокое дыхание и насос голеностопа — выглядят мелочью, а работают против тромбоза и лёгочных осложнений.
К концу этой недели пациент получает гораздо больше, чем несколько градусов амплитуды: он получает способность жить дома, не падая, не боясь и не разжигая боль.
Почему в раннем периоде мы приезжаем к вам домой
Привезти пациента в клинику сразу после операции часто просто нереально. В Анталье человек может жить на третьем этаже дома без лифта; сесть в машину и выйти из неё с оперированной ногой, спуститься по лестнице, подождать на улице в жаркий день — на это уходит энергия целого дня. Поэтому первые недели мы выстраиваем у вас дома, в том формате, который описали в статье о том, что даёт физиотерапия на дому при ограниченной подвижности. Увидеть квартиру для нас к тому же источник информации: высота дивана, ширина двери в ванную, край кровати. Половина программы складывается именно в этой квартире.
Как только вы начинаете безопасно садиться в машину и выходить из неё, мы переходим в клинику. Этапы силы и функции требуют оборудования, дозируемого сопротивления и разных опорных поверхностей, а дома это не обеспечить полностью. Момент перехода определяют измерения, а не календарь.
Есть особенность именно Антальи: часть наших пациентов перенесла операцию за границей или в другом городе и вернулась сюда уже после неё. Если протокола хирурга у нас нет, мы просим выписной эпикриз, протокол операции и дату контрольного осмотра, а при необходимости просим связаться с оперировавшей клиникой. Этот шаг мы не пропускаем: программа, написанная без знания того, какая именно ткань была восстановлена, строится на догадке.
«Я чувствую себя хорошо» — этого мало: что мы измеряем
В послеоперационном наблюдении мы смотрим на цифры, а не на впечатления. На каждом осмотре записываем:
- Амплитуду движения: в градусах гониометром, всегда в одном и том же положении.
- Силу мышц: по градации и в сравнении оперированной и здоровой стороны.
- Отёк: обхват в сантиметрах в фиксированных точках выше и ниже сустава.
- Качество походки: длина шага, симметрия сторон, хромота, насколько ещё нужна опора.
- Оценку боли: в покое и после упражнения, а также сколько часов она успокаивается после занятия.
То, как пациент себя чувствует, важно, но само по себе направления не задаёт. Колено, которое под обезболивающим ощущается гораздо лучше, по измерению может отставать на пятнадцать градусов. Дозу занятия определяет изменение цифр, а не ощущение.
Практическая польза этих цифр проста. Если за неделю амплитуда не выросла, мы меняем программу. Если обхват за счёт отёка увеличивается, снижаем нагрузку. Если боль после занятия не успокаивается часами, доза этого дня была избыточной. Реабилитация без измерений остаётся благонамеренной догадкой.
При этих признаках не выжидайте
Перечисленное ниже — не то, за чем стоит ещё немного понаблюдать. Это требует осмотра врача:
- Нарастающее покраснение, местное повышение температуры или выделения вокруг раны.
- Повышенная температура тела и общее недомогание.
- Односторонний отёк голени, её потепление и боль при нажатии — подозрение на тромб.
- Внезапная одышка или боль в груди: это случай для скорой помощи, а не для записи на приём.
- Боль, которая уже не контролируется обезболивающими или усиливается день за днём.
- Внезапная потеря силы, отвисание стопы, впервые появившееся онемение.
- Расхождение краёв раны или линии шва.
В таких случаях обращайтесь напрямую к своему врачу или в отделение неотложной помощи, а не к нам. Именно здесь начинается граница физиотерапии: это не те задачи, которые решаются упражнением, а находки, требующие медицинской оценки.
Если хотите прочитать об этом в нейтральном источнике, страница MedlinePlus «После операции» Национальной медицинской библиотеки США описывает общую картину послеоперационных недель простым языком (на английском).
Закончим честной границей. Исход реабилитации зависит не только от упражнений, которые мы даём. На него влияют вид операции, возраст, сопутствующие болезни — диабет, ревматические заболевания, курение, — состояние мышц до операции и больше всего регулярность самого пациента. Не каждый возвращается к своему доперационному уровню. Для части людей цель не прежняя результативность, а безболезненная и безопасная повседневная жизнь. Сказать это в начале лучше, чем разочароваться потом.
Если решение об эндопротезировании колена ещё не принято или вы хотите его отложить, вам может быть ближе наша статья о том, почему при остеоартрозе колена упражнения важнее таблеток. Если операция уже позади, возьмите выписку, протокол операции и, если есть, реабилитационный протокол вашей клиники и приходите на осмотр; если протокола нет, его получение тоже часть работы.
