«Начинается в ягодице, идёт вниз по задней поверхности ноги, иногда доходит до пальцев». Так описывают боль почти все, кто приходит к нам с ишиасом — и, рассказывая, проводят рукой линию от бедра к колену. Эта линия для нас половина диагноза: где боль начинается и где заканчивается, говорит о том, какая структура зажата.
Вторая фраза, которую мы слышим постоянно: «Врач сказал — ишиас, а что делать, я так и не понял». Растерянность понятная. Ишиас — не отдельная болезнь, а название болевого рисунка, под которым скрываются разные причины. Ниже я расскажу, как мы читаем этот рисунок, что относится к неотложным ситуациям и где физиотерапия действительно помогает.
Ишиас — это описание, а не диагноз
Седалищный нерв — самый толстый нерв в организме. Он образуется там, где сходятся корешки L4, L5 и S1, проходит глубоко через ягодицу, спускается по задней поверхности бедра и за коленом делится, отдавая ветви голени и стопе. Когда боль повторяет именно этот путь, проблема обычно не в самом нерве, а в одном из корешков на выходе из позвоночника.
По частоте причины выстраиваются так. На первом месте грыжа межпозвонкового диска, чаще всего в возрасте 30–50 лет. Затем синдром грушевидной мышцы, когда глубокая мышца ягодицы раздражает нерв — типично для тех, кто часами сидит за рулём или за столом. После шестидесяти вперёд выходит стеноз позвоночного канала; его узнаваемая история — боль в ноге, которая нарастает при ходьбе и отпускает, стоит человеку наклониться вперёд. Список замыкают смещение позвонка, проблемы тазобедренного сустава, которые лишь имитируют ишиас, и редкие, но недопустимые к пропуску опухоли и инфекции.
Другая причина — другой план. Дать одно и то же упражнение двум пациентам с одинаковой записью «ишиас» в направлении означает навредить одному из них.
Уходит ли боль ниже колена? Это главный вопрос
Вопросы первых пяти минут почти не меняются, потому что они разделяют источники боли на удивление точно:
- Боль уходит ниже колена, и в голени или стопе есть онемение, покалывание, мурашки? Тогда мы думаем о корешке.
- Боль остаётся в ягодице и верхней части бедра, онемения нет? Обычно это мышцы, тазобедренный или крестцово-подвздошный сустав — болит не меньше, но это другая задача.
- Отдаёт в ногу при кашле, чихании, натуживании? Сильный довод в пользу диска: рост внутрибрюшного давления нагружает корешок.
- Есть положение, в котором заметно легче? Это «предпочитаемое направление», на нём строится весь план лечения.
- Трудно поднять стопу от пола или встать на носки? Это уже вопрос не боли, а силы.
- Боль забирает всю ночь и не меняется ни в одном положении? Тогда работает список ниже.
Что конкретно происходит на осмотре
Сначала тест с подъёмом выпрямленной ноги — симптом Ласега. Пациент лежит на спине, мы поднимаем ногу, не сгибая колено. Если между 30 и 70 градусами появляется та самая знакомая отдающая боль — момент, когда человек говорит «вот она, это моя боль», — тест значим. Просто натяжение под коленом и по задней поверхности бедра само по себе положительным не считается; а вот усиление боли при потягивании стопы на себя говорит в пользу натяжения нерва.
Дальше карта дерматомов. L4 — внутренняя поверхность голени и внутренний край стопы, L5 — наружная поверхность голени, тыл стопы и большой палец, S1 — задняя поверхность голени, наружный край стопы и мизинец. Участок онемения, который пациент показывает собственным пальцем, часто называет пострадавший корешок раньше любого снимка.
Третье — сила. Может ли человек пройти на пятках (L5)? Десять раз подняться на носок на одной ноге (S1)? Проверяем ахиллов и коленный рефлексы. Если здесь есть настоящая утрата, случай уже не на нашей кушетке, а на столе у врача — и мы говорим это прямо.
Признаки, которые не ждут
Если есть хотя бы один из перечисленных признаков, не записывайтесь к физиотерапевту, а отправляйтесь в приёмное отделение:
- Потеря контроля над мочеиспусканием или стулом, либо невозможность помочиться
- Онемение вокруг заднего прохода и по внутренней поверхности бёдер — там, где касается седло велосипеда
- Быстро нарастающая слабость, особенно в обеих ногах
- Невозможность поднять стопу, зацеп носком обуви о землю при ходьбе (свисающая стопа)
- Впервые возникшая боль в спине и ноге у человека с онкологическим анамнезом, не проходящая в покое
- Боль вместе с температурой, потерей веса или ночной потливостью
- Жалобы, появившиеся сразу после серьёзной травмы — падения или аварии
Первые два пункта заставляют думать о синдроме конского хвоста: состоянии, которое требует помощи в течение часов, где задержка превращается в необратимый ущерб. Не ждите ничьей записи. Пациента, который звонит нам с такими жалобами, мы отправляем в больницу, не осматривая, — выиграть здесь можно только время.
Не спешите на МРТ и не ложитесь в постель
Это два рефлекса, которые я исправляю чаще всего. Первый — бежать за снимком. При отсутствии тревожных признаков руководства не рекомендуют МРТ в первые шесть недель, и причина проста: примерно у половины сорокалетних людей без всякой боли на МРТ видно выпячивание диска. Миллиметры на снимке и переживаемая боль часто расходятся: кто-то спокойно ходит с крупной грыжей, а кто-то с небольшой протрузией ночами сидит в постели. Диагноз складывается из карты на ноге и осмотра; снимок обретает смысл, когда обсуждается операция или картина нетипичная.
Второй — постельный режим. Двадцать лет назад это было стандартом, сегодня от него отказались. Каждый день лежания стоит мышечной силы, переносимости боли и скорости восстановления. Правильнее двигаться в тех границах, которые позволяет боль, чаще менять положение и делать несколько коротких прогулок вместо одной длинной. Граница работает в обе стороны: идти сквозь боль, сжав зубы, так же неверно, как остаться в постели.
И честное замечание: у большинства людей ишиас заметно отступает в течение шести–двенадцати недель. То есть у большей части наших пациентов время работает на нас. Задача физиотерапии — сократить этот срок, удержать боль управляемой и построить механику, которая не даст всему повториться, а не «вставить диск на место».
Что мы действительно делаем в лечении
План строится на предпочитаемом направлении, найденном при осмотре. У многих упражнения в разгибание — назад — вытягивают боль из ноги и собирают её в пояснице. Это называется централизацией, и мы считаем её хорошим знаком. У части пациентов всё наоборот, и именно поэтому одинаковые видео с упражнениями из интернета срабатывают примерно в половине случаев.
Мобилизацию нерва мы делаем как скольжение, а не как растяжку: нерв должен свободно двигаться в окружающих тканях. Агрессивное растягивание здесь усиливает боль, а дозу легко превысить — поэтому первые занятия остаются сознательно сдержанными.
Мануальная терапия — это мобилизация поясничных сегментов и работа с мягкими тканями вокруг бедра и грушевидной мышцы. Мы не считаем её самостоятельным решением: она открывает окно, в котором становятся возможны упражнения. В этом окне подключаются стабилизация поясницы и клинический пилатес: глубокие мышцы корпуса берут часть нагрузки, возвращается сила разгибателей бедра, усилие идёт через ноги, а не через поясницу.
Эргономику мы тоже оставляем конкретной: разбивать сидение каждые 30–40 минут; ставить автомобильное кресло вертикально и подкладывать поддержку под поясницу вместо того, чтобы откидываться назад; поднимать с пола, отводя таз назад, сгибая колени и держа груз у груди; не скручивать корпус, когда несёте тяжесть. Звучит скучно, но именно здесь в основном лежит защита от повторов.
Когда речь заходит об операции
В двух случаях. Первый — если есть тревожный признак; тут никто не ждёт. Второй — если после шести–двенадцати недель добросовестного консервативного лечения остаётся боль, ограничивающая жизнь, или потеря силы нарастает. Это решение принимает нейрохирург или ортопед, а не физиотерапевт. Моя задача — вовремя сказать «пора за хирургическим мнением» и отправить вас туда с задокументированной историей осмотров и упражнений. Добавлю: после операции тоже есть реабилитация, и большинство пациентов уходят на неё, не зная об этом заранее.
Кого мы видим в Анталии
Профессию человека с ишиасом здесь мы обычно угадываем: водители трансферов и экскурсионных автобусов, которые в сезон проводят за рулём восемь–десять часов; тепличники, часами работающие в наклоне; те, кто носит ящики на уборке урожая. Сказать им «перестаньте работать» нереально, поэтому мы встраиваем план в профессию: настройка кресла и режим остановок для водителя, смена нагрузки и короткие упражнения в теплице, техника подъёма для того, кто носит ящики. С русскоязычными жителями и гостями города разговор тот же, только вместо теплиц — долгие перелёты и прокатные машины.
Если боль, отдающая в ногу, не проходит больше двух недель или к ней присоединились онемение и слабость, приходите на осмотр в нашу клинику в Муратпаше: на первом приёме мы проводим осмотр, тест направления и составляем домашнюю программу лично для вас. Если боль пока держится в пояснице и не спускается в ногу, вам больше пригодится наш разбор причин боли в пояснице. Если интересна часть работы, которая делается руками, посмотрите, как мы применяем мануальную терапию. Независимый и понятный обзор темы даёт страница NHS об ишиасе (на английском языке).
