Большинство людей, которые приходят в клинику с болью в плече, сначала показывают движение, а потом описывают его словами. Рука идёт в сторону, останавливается на определённой высоте, лицо напрягается, рука опускается: «вот здесь». А потом почти всегда звучит вторая фраза: «И ночью я не могу лежать на этом боку». Эти два предложения вместе говорят нам многое ещё до того, как мы дотронулись до плеча.
Обычно в сумке лежит и заключение МРТ: тендинит, импинджмент, иногда разрыв — и из-за одного этого слова человек месяцами боится пользоваться рукой. Отчасти я пишу этот текст, чтобы вернуть слову «разрыв» правильный масштаб. Большая часть боли в плече идёт от вращательной манжеты, и большая её часть не требует операции. Но часть действительно относится к работе врача, и я объясню, как мы это различаем.
Вращательная манжета: четыре мышцы держат головку в суставе
Плечо — самый подвижный сустав тела, и за эту свободу оно платит. У него нет глубокой впадины, как у бедра: головка плечевой кости лежит на плоском углублении лопатки, примерно как мяч для гольфа на подставке. Устойчивость здесь дают мышцы и капсула, а не кость. Та же конструкция, которая позволяет вам почесать себе спину, делает плечо уязвимым.
Вращательная манжета — общее название четырёх мышц, которые выполняют эту работу. Они охватывают головку плечевой кости как муфта и удерживают её в центре во время движения:
- Надостная мышца (supraspinatus) — начинает отведение руки в сторону. В большинстве случаев болит именно её сухожилие.
- Подостная мышца (infraspinatus) — вращает руку наружу: так вы тянетесь за сумкой на заднем сиденье.
- Малая круглая мышца — младший партнёр подостной, поддерживает сустав сзади.
- Подлопаточная мышца (subscapularis) — вращает руку внутрь и не даёт головке смещаться вперёд.
Когда согласованность этих четырёх мышц нарушается, при подъёме руки головка уходит вверх. Над ней находится костный «навес» лопатки — акромион. Чем уже становится промежуток, тем сильнее при каждом повторении сдавливаются сухожилие надостной мышцы и сумка над ним. Именно там рождается боль. Отсюда важный вывод: дело чаще не в слабых мышцах, а в мышцах, которые включаются в неправильном порядке.
Самая частая картина: субакромиальный болевой синдром
Рассказ пациента настолько типичен, что мы часто предугадываем результат осмотра. Боль появляется при отведении руки примерно между 60 и 120 градусами — это называют болезненной дугой. Начало движения свободное, в середине боль, а ближе к верхней точке она снова отпускает. Всё, что делается выше головы, усиливает её: повесить шторы, покрасить потолок. Тянуться назад становится неудобно — задний карман, застёжка белья. И самая частая жалоба: глубокая боль, как только человек ложится на этот бок, достаточно сильная, чтобы разбудить ночью.
Начинается всё тихо и незаметно. Почти никто не может назвать день, когда это началось.
Самая обманчивая фраза при боли в плече — «да я же ничего не делал». Сухожилие помнит не вчерашний день, а последние два месяца.
В Анталии круг таких пациентов вполне предсказуем: персонал отелей и сферы услуг, работающий выше уровня плеча, маляры и штукатуры, работники склада, поднимающие груз на высокие полки. Пловцы в начале сезона — всю зиму ни одной дорожки, а в июле сразу три тренировки в неделю, и сухожилие не успевает за таким скачком. Теннис, волейбол, дайвинг. И самая большая группа: люди, которые шесть дней сидят за столом, а на седьмой два часа красят стену.
Замороженное плечо или манжета? Решает осмотр
Для самого человека это одно и то же: плечо болит, рука не поднимается. Для нас это очень разные состояния, и проверка удивительно простая — мы смотрим пассивное движение.
При проблеме вращательной манжеты поднимать руку своими мышцами больно, но когда я поднимаю вашу руку сам, амплитуда есть. Мышца не сокращается, сухожилие не нагружено: боль есть, а движение сохранено. При замороженном плече — адгезивном капсулите — сжалась сама капсула сустава. Тогда рука останавливается в определённой точке и в тот момент, когда её поднимаю я, будто она деревянная. Самый показательный признак — потеря наружного вращения: локоть прижат к телу, а предплечье не разворачивается наружу.
Замороженное плечо начинается более скрытно, связано с диабетом и проблемами щитовидной железы, проходит стадии замерзания, скованности и оттаивания и занимает месяцы, а не недели. И ещё: тот, кто из-за боли в манжете месяцами щадит руку, фактически приглашает замороженное плечо. Эти состояния могут наложиться друг на друга. Снизить дозу движения — одно, полностью его прекратить — совсем другое.
В МРТ написано «разрыв»: прочитайте это до паники
После сорока лет возрастные дегенеративные изменения вращательной манжеты встречаются очень часто. Откуда мы это знаем? Когда МРТ делают добровольцам, у которых плечо вообще не болит, у них тоже находят тендиноз и частичные разрывы, и доля таких находок заметно растёт с возрастом. Среди людей шестидесяти лет с совершенно спокойными плечами у значительной части на снимке что-то видно.
Поэтому слово «разрыв» в заключении чаще всего такой же след возраста, как седина: само по себе это не диагноз и уж точно не повод для операции. Размер находки не совпадает с силой боли: некоторые большие разрывы молчат, а небольшой тендиноз не даёт спать. Решает не снимок. Решают история, осмотр, есть ли настоящая потеря силы и сколько недель жалоба сопротивляется грамотно построенной программе.
Одну группу мы держим отдельно — травматический полный разрыв. После понятного события: падения, резкого рывка за руку — сила внезапно пропадает, и человек говорит: «Пытаюсь поднять, а рука падает». Это не та картина, с которой справляются упражнения; здесь нужна оценка ортопеда, а у молодого активного пациента вопрос об операции встаёт рано. Услышав такую историю, мы не пишем программу, а направляем к врачу.
Когда сначала нужен врач, а не физиотерапевт
Большинство болей в плече доброкачественные. Но плечо — ещё и область, куда отдают боль другие органы. Если есть хотя бы один из следующих пунктов, идите к врачу до записи на физиотерапию:
- Рука не поднимается после падения или резкого рывка, явная потеря силы
- Видимая деформация, ощущение вывиха, рука в неестественном положении
- Температура вместе с покраснением, отёком и жаром в области плеча
- Боль, которая не проходит в покое и будит ночью, вместе с необъяснимой потерей веса или ночной потливостью
- Боль в левом плече вместе с болью в груди, нехваткой воздуха, холодным потом или отдачей в челюсть и руку — это может быть сердечная катастрофа, звоните 112
- Онемение, покалывание или слабость, уходящие в кисть: источник может быть в шее
Спокойное и понятное описание этих тревожных признаков есть и в разделе о травмах и болезнях плеча на MedlinePlus — его стоит прочитать, прежде чем искать в интернете самые страшные объяснения.
Что говорят исследования: упражнения, укол, операция
Больше всего пациентов удивляет вот что: при субакромиальной боли программа с постепенно возрастающей нагрузкой даёт такие же результаты, как субакромиальная декомпрессия. Это не утверждение одного исследования — крупные работы, где одной группе делали настоящую операцию, а другой имитацию, тоже не показали преимущества операции перед упражнениями. Это не значит, что операция никогда не нужна: травматические разрывы и отдельные упорные случаи существуют. Это значит, что первый шаг — не скальпель.
Честная фраза про укол кортизона: в короткой перспективе он действительно снимает боль, возвращает сон и позволяет начать упражнения. Но к третьему месяцу группы с уколом и без него сближаются. Сам по себе это не долговременное решение, а повторять его много раз — изнашивать сухожилие. Укол — это дверь в программу, а не замена ей. И сама программа требует терпения: в первые две недели большинство не чувствует явной разницы, и это нормально — нужно от шести до двенадцати недель.
Что мы делаем в клинике и что можно делать дома
Мы начинаем не с укрепления манжеты, а с лопатки: если лопатка не разворачивается в нужный момент, никакая резиновая лента не расширит пространство под акромионом. Скованный грудной отдел позвоночника делает то же самое — при круглой спине рука не доходит до верха. Дальше — эластичность задней части капсулы, затем постепенное укрепление: сначала изометрические удержания, потом лента, потом вес и в конце настоящее движение вашей работы или спорта. Мы повышаем нагрузку по измеренной силе, а не по боли конкретного дня. Мануальная терапия, техника Graston и клинический пилатес — инструменты внутри этой программы, а не лечение сами по себе.
Три правила для дома. Первое — нагрузка: во время упражнения боль не должна переходить 4-5 из 10 и не должна тянуться на следующий день. Если утром плечо хуже, чем вчера, вы переусердствовали: шаг назад, а не остановка. Второе — работа выше головы: полностью убирать её бесполезно и часто вредно, её нужно перестроить. Переложите часто нужные вещи ниже уровня плеча, для высоких задач встаньте на ступеньку, груз несите близко к телу. Третье — ночь: не ложитесь на больную сторону, лёжа на спине подложите под руку тонкую подушку, а на боку держите здоровое плечо внизу и положите больную руку на подушку перед собой. Снова спать всю ночь — обычно первое, что возвращает программа.
Если плечо болит уже несколько месяцев
Ждать три месяца в надежде, что «само пройдёт», — самая частая ошибка, которую мы видим. Сухожилие за это время само не восстанавливается; происходит другое: вы перестаёте пользоваться рукой, и потерянная подвижность добавляет к старой проблеме новые. Боль в плече, которая держится две-три недели и мешает спать, заслуживает осмотра.
В нашей клинике в районе Муратпаша осмотр плеча начинается с измерения болезненной дуги и сравнения активного движения с пассивным; из этого и рождается программа. Если амплитуды нет даже тогда, когда руку поднимаю я, следующим стоит прочитать наш текст о стадиях замороженного плеча; а если интересно, что именно меняет работа руками, посмотрите материал об областях применения мануальной терапии. Мы регулярно принимаем иностранных пациентов, приём возможен на русском языке. — Сердар Матараджи, физиотерапевт
