Почти все начинают с одной и той же фразы: просыпаюсь в четыре утра от того, что онемела рука, сажусь на край кровати, встряхиваю кисть, и через пару минут отпускает. Это классическая картина синдрома запястного канала. Ночью, а не днём; в определённых пальцах, а не во всей кисти; и легче становится, когда руку встряхнули.
А есть вторая группа. Онемение длится год, мышечный валик у основания большого пальца заметно тоньше, чем на другой руке, крышку банки открыть уже невозможно. Это две стадии одной болезни, и лечат их по-разному. Об этом различии и написан текст.
Что на самом деле происходит в запястье
На внутренней стороне запястья есть короткий канал: снизу кости, сверху плотная поперечная связка. Через него вместе проходят девять сгибательных сухожилий и срединный нерв. Стенки канала — кость и жёсткая связка, поэтому расширяться ему практически некуда.
Если объём внутри канала увеличивается — отёк оболочек сухожилий, задержка жидкости, деформация после перелома, — давление растёт, и первым его чувствует нерв. Под давлением срединный нерв проводит сигнал медленнее: это и есть онемение и покалывание. Если давление сохраняется долго, повреждение становится необратимым. Согнутое до предела запястье повышает давление в канале в разы по сравнению с нейтральным положением, а во сне никто не контролирует, насколько согнута кисть. Отсюда и ночные жалобы. Спокойный обзор болезни есть на странице клиники Мэйо о синдроме запястного канала.
Посмотрите на свой мизинец: главная подсказка у вас в руке
Срединный нерв отвечает за чувствительность большого, указательного, среднего пальцев и половины безымянного со стороны большого. Мизинец в эту зону не входит: его чувствительность идёт от локтевого нерва, а локтевой нерв через запястный канал не проходит.
Значит, если у вас немеет и мизинец, дело, скорее всего, не в запястье.
Ещё две детали важны. Время: онемение выбирает ночь, а днём появляется за рулём или когда вы держите телефон. И способ облегчения: потряхивание кисти, в литературе это называют flick sign, признак действительно полезный.
Когда процесс идёт дальше, картина смещается от чувствительности к силе. Крышки не поворачиваются, ключ проворачивается с трудом, предметы выпадают из руки. Позже всего замечают похудевший валик у основания большого пальца — обычно когда положат руки рядом. Это уже не онемение, а потеря мышцы, которую питает этот нерв.
Не каждое онемение руки — запястный канал
Это заблуждение я поправляю чаще всего. У онемения кисти есть минимум четыре адреса помимо запястья:
- Сдавление корешка в шее (шейная радикулопатия): онемение тянется от шеи вниз по руке, поворот головы его меняет, часто добавляется боль между лопатками.
- Синдром верхней апертуры грудной клетки: тяжесть и онемение во всей руке при поднятии её вверх или после долгого ношения сумки.
- Сдавление локтевого нерва у локтя: мизинец и наружная половина безымянного, хуже при согнутом локте.
- Полинейропатия: онемение по типу перчаток и чулок в обеих руках и обычно в обеих ногах — диабет, дефицит B12, болезни щитовидной железы.
Бывает и сочетание: при слегка раздражённом корешке в шее сдавление на уровне запястья даёт симптомы легче. Поэтому при жалобах на кисть мы всегда осматриваем шею и плечевой пояс, а не только запястье.
У кого чаще и сколько правды в истории про клавиатуру
У этой болезни нет одной причины. За случаями, которые мы видим, обычно стоит что-то из этого списка:
- Беременность: из-за задержки жидкости, заметно чаще в последнем триместре, и у большинства женщин проходит само в течение недель после родов.
- Гипотиреоз, диабет, ревматоидный артрит и выраженный лишний вес.
- Месяцы после перелома, вывиха или тяжёлого растяжения запястья.
- Повторяющаяся работа, при которой кисть долго согнута и одновременно сильно сжата.
- Вибрирующий инструмент: отбойник, шлифмашина, мотоножницы для обрезки.
В Анталии этот список переводится очень конкретно: обрезка и сбор в теплице, ножи и подносы в кухне ресторана, вибрирующий инструмент на стройке, ножницы в ателье.
Про клавиатуру нужно ответить честно. Фраза у меня туннельный синдром от компьютера стоит на более слабом основании, чем принято думать: то, что работа с клавиатурой и мышью сама по себе заметно повышает риск, не доказано. Доказано другое — сильный хват, вибрация и часами согнутое запястье. Если у офисного сотрудника есть жалобы, дело обычно в угле, под которым кисть лежит на столе, и в часах без единого перерыва.
Что мы измеряем в клинике
Начинаем с истории, потом проверяем руками. В тесте Фалена запястье держат согнутым около минуты и смотрят, появится ли онемение; в тесте Тинеля легко постукивают по внутренней стороне запястья, и прострел в пальцы значим. К этому добавляем проверку чувствительности, измерение силы хвата и щипкового захвата, сравнение мышечного валика на двух руках и осмотр шеи и плеча.
Тесты Фалена и Тинеля сами по себе не подтверждают синдром запястного канала и не исключают его. Мы видим явное сдавление при отрицательном тесте и совсем другую причину при положительном. Вместе с историей болезни эти тесты полезны, отдельно — вводят в заблуждение.
Для точного диагноза и, что важнее, для степени тяжести нужна электронейромиография: её назначает и трактует врач. Она отвечает на два вопроса: сдавление действительно на срединном нерве, и насколько нерв пострадал? Поскольку второй ответ прямо меняет выбор лечения, при потере силы мы не обсуждаем, нужно ли исследование.
Ступени лечения и честная граница физиотерапии
При лёгкой и средней степени первый шаг — ночная шина, которая держит запястье нейтрально и не даёт давлению расти во сне. Из простых мер у неё лучшая доказательная база, но при двух условиях. Шина должна действительно держать сустав нейтрально: готовые модели, которые переразгибают кисть назад, не помогают. И носить её нужно каждую ночь, четыре-шесть недель. Надевал время от времени — это не результат.
Второй шаг — снизить нагрузку: разделить сильный хват, задать ритм повторяющейся работе, поменять инструмент. Третий — упражнения на скольжение нерва и сухожилий, чтобы нерв свободнее двигался внутри канала. Два-три раза в день, мало повторений. Упражнение, которое усиливает онемение или боль, выполняется неправильно.
К этому мы добавляем мануальную терапию и работу с мягкими тканями предплечья, при показаниях технику Graston, коррекцию шеи и плечевого пояса и обучение пользованию шиной. Инъекция кортикостероида — промежуточный шаг, который может выбрать врач; польза реальная, но обычно временная.
Теперь граница, прямо. Если онемение стало постоянным, мышца у основания большого пальца похудела, слабость нарастает или исследование показывает тяжёлое поражение, то операция — рассечение связки запястного канала — эффективнее физиотерапии. Месяцы консервативного лечения при такой руке — это реальный риск необратимого повреждения нерва.
Физиотерапия здесь сильный вариант, но не на любой стадии. В запущенном случае наша задача не занимать пациента три месяца, а направить его на хирургическую оценку и потом вернуть кисти силу, чувствительность и мелкую точность.
Что действительно помогает дома:
- Не спать с согнутым запястьем; даже без шины помогает по-другому уложить руку на подушку.
- Держать кисть нейтрально, когда берёте телефон, стакан или инструмент: сила идёт от предплечья, а не от кончиков пальцев.
- В повторяющейся работе — пауза на одну-две минуты каждые 40-45 минут: раскрыть кисть, разогнуть пальцы, расслабить запястье.
- Тепло и холод могут коротко успокоить жалобу, но давление внутри канала они не меняют.
С этими признаками не ждите
Ниже то, что не относится к категории понаблюдаем ещё немного, а требует врача:
- Онемение, которое больше не проходит и не снимается встряхиванием кисти.
- Истончение мышечного валика у основания большого пальца, заметная разница между руками.
- Нарастающая слабость: предметы выпадают, тяжело с банками и ключами.
- Онемение сразу после травмы запястья — перелома, вывиха, сильного удара.
- Распространённое онемение в обеих руках вместе с шаткостью, онемением стоп или изменениями речи и зрения.
При онемении, появившемся во время беременности, мы терпеливее: картина обычно уходит после родов. Но потеря силы — никогда не повод ждать.
В Анталии рукой всё равно приходится работать
Большинство наших пациентов не могут просто перестать работать: теплица, кухня, мастерская и касса продолжаются. Поэтому наша работа — не только выдать упражнения, но и разобрать вместе с человеком, какое движение нагружает запястье сильнее всего и как выполнять ту же задачу с меньшей нагрузкой. В клинике в районе Муратпаша при жалобах на кисть и запястье мы совмещаем мануальную терапию, при показаниях технику Graston и обучение работе с шиной.
Если онемение меняется при повороте головы или к нему добавляется боль между лопатками, вам, возможно, ближе статья о связи осанки и боли в шее. А если хотите понять, что именно мы делаем руками, начните с статьи о том, как работает мануальная терапия.
Если онемение кисти длится больше двух недель, приходите на осмотр. По результатам мы либо начнём мануальное лечение и упражнения, либо прямо скажем, что правильный адрес — хирургическая оценка.
