Один наш пациент сказал просто: «Уже несколько месяцев не могу достать кошелёк из заднего кармана. Дело даже не в боли — рука туда просто не идёт». Это и есть замороженное плечо: к боли добавляется стена из потерянного движения, которая никак не связана с силой воли.
В нашем центре в Анталии замороженное плечо — самый часто неправильно истолкованный диагноз. Большинство пациентов приходит с мыслью о разрыве сухожилия или об артрозе. Но проблема не в мышце и не в сухожилии, а в оболочке, которая окружает сустав.
Что такое замороженное плечо и как распознать симптомы
Плечевой сустав находится внутри свободного «чехла» — капсулы плечевого сустава. В здоровом плече она мягкая и расправляется без сопротивления, когда Вы поднимаете руку над головой или заводите её за спину.
При адгезивном капсулите капсула сначала воспаляется, затем утолщается и стягивается. На её внутренней поверхности образуются спайки, количество смазывающей жидкости падает. Полость, которая в норме вмещает 25-30 миллилитров, в запущенных случаях сужается до 5-10 миллилитров.
Значит, рука не поднимается не из-за слабости мышц. Это механическое препятствие. Чехол стал малым. Именно поэтому логика «надо сильнее разрабатывать» при замороженном плече чаще всего даёт обратный эффект.
Вот жалобы, которые описывают наши пациенты:
- Боль в плече, которая начинается исподволь. Чёткого падения или перегрузки в анамнезе обычно нет.
- Ночная боль и невозможность лежать на этом плече. Боль, нарушающая сон, — самый типичный ранний признак.
- Нарастающая скованность плеча. Ограниченное движение в плече, которое начинается вместе с болью, а затем перестаёт от неё зависеть.
- Явная потеря подвижности в быту. Расчесать волосы, застегнуть ремень за спиной, дотянуться до верхней полки, надеть куртку.
- Руку не можете поднять ни Вы, ни кто-то другой. Эта деталь — центр диагноза; ниже мы разбираем её в отдельном разделе.
Три стадии: замораживание, замороженность, оттаивание
Замороженное плечо — не застывшая картина, а процесс со своим расписанием. Правильность лечения целиком зависит от того, в какой стадии Вы находитесь.
1. Стадия замораживания (болевая) — примерно от 2 до 9 месяцев.
Преобладает боль. Она типично усиливается ночью, на этом плече невозможно лежать, она будит. Объём движений в этот период неуклонно сокращается, хотя пациенты обычно объясняют это так: «не могу из-за боли». Капсула на этой стадии воспалена.
2. Стадия замороженности (тугоподвижности) — примерно от 4 до 12 месяцев.
Боль заметно отступает, и многие решают, что выздоравливают. На самом деле именно сейчас проявляется настоящее ограничение. Расчёсать волосы, застегнуть бельё или ремень за спиной, потянуть ремень безопасности, дотянуться до заднего кармана — всё это становится трудным. Поскольку боль утихла, ткань теперь выдерживает растяжение.
3. Стадия оттаивания — примерно от 5 до 24 месяцев.
Капсула постепенно возвращает эластичность, движение возвращается шаг за шагом. Структурированная программа упражнений заметно ускоряет восстановление; предоставленное себе плечо часто сохраняет стойкий дефицит, особенно в наружной ротации.
В болевой стадии агрессивное растяжение вредит. То же самое растяжение в стадии тугоподвижности и есть лечение. Большая часть ошибок при замороженном плече — это правильное упражнение, сделанное не в той стадии.
Причина проста: если форсировать воспалённую капсулу, воспаление усиливается, боль растёт, плечо ещё сильнее уходит в защиту — и стягивание ускоряется. В болевой стадии цель — не увеличить амплитуду, а не потерять ту безболезненную амплитуду, которая есть.
У кого встречается чаще
Замороженное плечо возникает не случайно. Вот группы риска, которые мы видим на приёме:
- Возраст 40-60 лет. Встречается и вне этого диапазона, но типичный пациент именно такой.
- Чаще у женщин. В нашей практике женщины заметно преобладают.
- Сахарный диабет — главный фактор риска. У людей с диабетом замороженное плечо встречается в несколько раз чаще, чем в общей популяции. Более того, у них процесс длится дольше, идёт упорнее и чаще затрагивает оба плеча. Контроль сахара крови — часть лечения.
- Заболевания щитовидной железы. Частота растёт как при гипо-, так и при гиперфункции.
- Длительная неподвижность. Рука на косынке, гипс после перелома, длительный постельный режим — чем дольше плечо неподвижно, тем сильнее стягивается капсула.
- После операций на плече или молочной железе и после переломов. Щадящее отношение к руке из-за послеоперационной боли — один из самых частых триггеров.
Если замороженное плечо было с одной стороны, риск для второго плеча выше. Хорошая новость: в том же самом плече оно повторяется редко.
Чем замороженное плечо отличается от других болей в плече
Это самый важный раздел статьи, потому что различение меняет лечение уже с первого сеанса.
При синдроме субакромиального соударения или разрыве вращательной манжеты пациент не может поднять руку сам — но когда физиотерапевт берёт руку и просит расслабиться, движение есть. Активное движение ограничено, пассивное свободно. Проблема — в силе и боли.
При замороженном плече ограничены и активные, и пассивные движения. Когда мы сами ведём руку, в определённой точке мы упираемся в жёсткую стену. Движение не появляется даже при полном расслаблении, потому что препятствие не в мышце, а в капсуле.
Раньше и сильнее всего теряется наружная ротация: прижмите локоть к телу и разверните предплечье наружу. При замороженном плече это движение исчезает рано и явно — при синдроме соударения оно обычно сохраняется. Типичный порядок при осмотре: сильнее всего страдает наружная ротация, затем отведение руки в сторону, меньше всего — внутренняя ротация.
Рентген при замороженном плече обычно без особенностей; его назначают главным образом, чтобы исключить артроз и кальцифицирующий тендинит. Диагноз ставится в основном клинически.
Что мы делаем в клинике
На первом сеансе мы измеряем амплитуду движений гониометром и записываем её. Это важно и для определения стадии, и для того, чтобы видеть реальный прогресс — фразы «кажется, чуть лучше» для решения о лечении недостаточно.
В болевой стадии приоритет — снять боль и вернуть сон. Сюда относятся поддерживаемые движения строго в безболезненном диапазоне, физиотерапевтические методики для контроля боли и обучение правильной позе для сна (тонкая подушка под плечом, рука впереди корпуса). Растяжения на этом этапе нет.
В стадии тугоподвижности основной результат дают мануальная терапия и мобилизация сустава. Приёмы, которые контролируемо смещают головку плечевой кости в суставной впадине, шаг за шагом раскрывают стянутые участки капсулы. Для защитного напряжения мышц мы добавляем в программу медицинский массаж.
Обычно мы планируем 2-3 сеанса в неделю. Но скажем честно: при замороженном плече основную работу делает домашняя программа. Три сеанса в неделю не заменят упражнений дважды в день дома.
Три упражнения для дома
Эти три движения — базовая программа, которую мы даём пациентам в стадии тугоподвижности. Если Вы ещё в болевой стадии, делайте только первое и очень мягко.
1. Маятниковое упражнение Кодмана
Встаньте перед столом, обопритесь на него здоровой рукой и наклоните корпус вперёд. Пусть больная рука свободно свисает. Теперь двигайте её не мышцами, а лёгким раскачиванием корпуса: вперёд-назад, вправо-влево и по кругу. По 30 секунд на каждое направление, 3-4 раза в день.
2. Ходьба пальцами по стене
Встаньте примерно в длине руки от стены. Поставьте кончики пальцев на уровне плеча и «шагайте» ими вверх, как паук. В самой высокой доступной точке задержитесь на 10 секунд, затем спуститесь так же. 10 повторов, 2-3 раза в день. Не поднимайте плечо к уху.
3. Растяжение с полотенцем за спиной
Держите полотенце за спиной по диагонали: здоровая рука держит верхний конец через плечо, больная — нижний за поясницей. Здоровой рукой мягко потяните полотенце вверх, чтобы нижняя рука подтягивалась. Удерживайте 15-30 секунд, 5 повторов, дважды в день.
Мера растяжения: движение должно давать лёгкое чувство натяжения, а не резкую боль. Неприятные ощущения после занятия должны пройти за 30 минут. Если держатся дольше — доза была избыточной, на следующий день снизьте интенсивность. 10-15 минут тепла перед упражнениями делают ткань податливее.
Сроки восстановления: честные ожидания
Об этом мы говорим сразу и прямо, потому что именно ложные ожидания чаще всего заставляют бросить лечение на полпути.
Замороженное плечо измеряется месяцами, часто годами. Весь путь обычно занимает от одного до трёх лет. Подавляющее большинство пациентов заметно восстанавливается и возвращается к обычной жизни; у части остаётся небольшой дефицит, чаще в наружной ротации, который редко мешает в быту.
При сахарном диабете процесс идёт дольше и упорнее. Это известная особенность заболевания, а не признак неудачного лечения.
Что же тогда даёт терапия? Она не сжимает процесс до нескольких недель. Но она сокращает болевую фазу, не даёт тугоподвижности углубиться, гораздо раньше возвращает бытовые функции и снижает риск стойкого ограничения в финале. После самого лечения второе по важности — терпение.
Когда обратиться к врачу
- Боль в плече длится больше 2-3 недель и к ней добавилась потеря подвижности.
- Ночная боль будит Вас и на этом плече невозможно лежать.
- Вы не можете поднять руку в сторону или вперёд либо завести её за спину.
- Подвижность исчезла внезапно после падения или удара — сначала нужно исключить перелом и разрыв сухожилия.
- Есть покраснение, отёк или температура (требует срочного осмотра).
Частая ошибка — вообще перестать пользоваться больной рукой. Это не бережность: так стягивание капсулы идёт быстрее, а замороженное плечо — тяжелее.
Если ограничивает именно капсула, главным средством возвращения подвижности становится мануальная мобилизация сустава; статья о том, как работает мануальная терапия и как построен сеанс, поясняет, к чему мы стремимся при замороженном плече. Боль в плече не всегда идёт из плеча: если в руку отдаёт онемение или покалывание, источник скорее в шее — это различие мы разобрали в статье боль в шее и осанка.
Если подвижность плеча начала снижаться, не откладывайте осмотр. В нашем центре в районе Муратпаша (Анталия) мы определим Вашу стадию и составим подходящую программу. Начните с записи на приём.
Статья носит общеинформационный характер и не заменяет осмотра врача. У боли и тугоподвижности плеча может быть несколько причин; не ставьте диагноз сами и проконсультируйтесь со специалистом перед началом занятий. — Физиотерапевт Сердар Матараджы, Центр физиотерапии и реабилитации Akdeniz Deva, Анталия
