«К вечеру такое чувство, будто на голове затягивают шапку. Начинается от шеи, расходится на обе стороны и весь вечер не отпускает до конца». Почти теми же словами описывают свою боль большинство пациентов, которые приходят к нам с жалобой на головную боль. Нет пульсации, нет тошноты, нет желания спрятаться в тёмной комнате — есть тупое сдавливающее давление, которое усиливается во второй половине дня.
Это классическая картина головной боли напряжения и самый частый вид головной боли, с которым сталкивается физиотерапевт. Есть и вторая группа: люди, которые живут с этой болью годами и теперь проводят четыре-пять дней в неделю на обезболивающих. Эти две ситуации лечатся по-разному. Я написал этот текст и о связи боли с мышцами шеи, и о замкнутом круге, в который попадает вторая группа.
Описание боли само по себе говорит о многом
Головная боль напряжения обычно ощущается как обруч или шапка, сжимающая обе половины головы одновременно. Боль тупая, давящая, она не пульсирует. Интенсивность чаще лёгкая или средняя: она не укладывает в постель, но к концу дня работать уже не получается. Очень типичный ход — начинается у основания черепа и распространяется к вискам и лбу.
Время появления тоже важно. Как правило, человек не просыпается с этой болью: она нарастает по ходу дня и достигает пика в последние часы смены, проведена ли смена за экраном или на ногах. Светобоязнь и непереносимость звуков, тошнота и рвота, характерные для мигрени, при головной боли напряжения обычно отсутствуют или выражены очень слабо.
- Боль с двух сторон или с одной? Головная боль напряжения чаще двусторонняя, мигрень обычно начинается с одной стороны.
- Какой характер боли? Тупое сдавливание говорит о боли напряжения, пульсирующая боль в ритме сердца — о мигрени.
- Что происходит при движении? Подъём по лестнице или наклон заметно усиливают мигрень; при боли напряжения обычно ничего не меняется.
- Есть ли тошнота, рвота, раздражение от света и шума? При головной боли напряжения обычно нет.
- В какое время суток? Боль напряжения нарастает к вечеру, а не будит утром.
Если хотите прочитать нейтральный обзор, страница MedlinePlus о головной боли напряжения написана понятно и надёжна. И всё же это разграничение делается на осмотре, а не по статье: у одного человека могут сочетаться два типа головной боли, и план лечения для каждого свой.
Как мышцы шеи и плечевого пояса отправляют боль в голову
Боль ощущается в голове, но её источник часто находится в шее и плечевом поясе. Мы особенно внимательно смотрим три группы мышц. Верхняя часть трапециевидной мышцы идёт от боковых поверхностей шеи к краю плеча и весь день держит вес руки. Подзатылочные мышцы расположены между основанием черепа и первыми двумя позвонками; они маленькие, но никогда не отдыхают, потому что именно они делают тонкую настройку положения головы. Третья группа — жевательные мышцы: у тех, кто сжимает зубы, собственно жевательная и височная мышцы напрягаются настолько, что начинает болеть висок.
Когда в этих мышцах формируются триггерные точки, боль не остаётся над самой мышцей. Верхняя трапециевидная отдаёт от задней поверхности шеи к виску, подзатылочные — от затылка к области вокруг глаза, жевательные дают боль в виске и перед ухом. Когда на осмотре мы нажимаем на эти точки и пациент говорит «да, именно сюда и отдаёт», это ценная информация: если рисунок отражённой боли совпадает с картой, которую описал человек, мы на верном месте.
Мы осматриваем шею у каждого, кто пришёл с головной болью. Но найти болезненную мышцу в шее — ещё не значит найти причину; болезненность должна совпасть с картой боли, о которой рассказал пациент.
Существует и головная боль, которая действительно исходит из шеи, — цервикогенная. При ней боль возникает в суставах и глубоких мышцах шеи, обычно она односторонняя, запускается поворотом головы или определённым положением, а подвижность шеи измеримо ограничена. При боли напряжения боль двусторонняя, и движение шеи меняет её не так отчётливо. Оба варианта могут встречаться у одного человека. Если хотите подробнее разобраться, что осанка делает с этими мышцами, наша статья о связи боли в шее с осанкой — естественное продолжение этого текста.
Что на самом деле запускает боль у наших пациентов
В Анталье состав пациентов меняется вместе с сезоном. Летом приходят люди с двенадцатичасовыми сменами на ресепшене отеля или в ресторанном обслуживании, которые носят поднос всегда на одном плече и часами стоят прямо под потоком кондиционера. У водителей трансферов картина другая: сотни километров в день между аэропортом и отелями, шея почти не меняет положения. Зимой на первый план выходят долгие дни за экраном.
- Часы за экраном: если монитор ниже уровня глаз, шея постоянно наклонена вперёд, а верхняя трапециевидная не отдыхает.
- Разговор по телефону, зажатому между плечом и ухом; очень часто на ресепшене, на кассе и в продажах.
- Долгое вождение при плохо отрегулированном расстоянии до сиденья и высоте руля.
- Холодный поток кондиционера, направленный прямо на шею и плечо.
- Прерывистый сон, ночные смены, пропущенные приёмы пищи и недостаток воды.
- Стресс и тревога: они весь день держат жевательные, плечевые и шейные мышцы в напряжении.
- Сжатие зубов днём и скрип ночью; утренняя усталость в челюсти или стёртость, замеченная стоматологом, — подсказка.
- Незамеченное нарушение зрения или устаревшие очки: когда глаза постоянно напрягаются, вместе с ними напрягаются мышцы лба и висков.
Этот список мы проходим с пациентом пункт за пунктом. Почти всегда два или три пункта берутся прямо из его собственного дня, и связь становится очевидной впервые. Найти провокатор — половина лечения, потому что всё, чего мы добиваемся руками, быстро теряется, если день продолжает повторяться в том же виде.
Самая упускаемая причина: само обезболивающее
Это самый важный раздел статьи. Регулярный приём обезболивающих более чем примерно десять-пятнадцать дней в месяц на протяжении месяцев может сделать головную боль постоянной вместо того, чтобы её облегчить. Это называют головной болью от избыточного приёма лекарств, и у значительной части пациентов с хронической головной болью такая возможность стоит на столе.
Круг работает так. Боль приходит, человек рано принимает таблетку, боль уходит. Через несколько недель дней без боли становится меньше, а таблетка появляется чаще. Со временем человек уже просыпается с лёгкой головной болью, и лекарство становится первым делом дня. Сам он объясняет это словами «боль усилилась», хотя в действительности изменился характер боли. У комбинированных препаратов, особенно с кофеином или кодеином, порог ниже, чем у простых обезболивающих.
Вместо спора о цифрах мы задаём на осмотре один вопрос: сколько дней в прошедшем месяце вы брали в руки обезболивающее? Большинство не знает ответа, и их оценка оказывается намного ниже реальной. Именно здесь дневник головной боли впервые приносит пользу.
Если вы месяцами принимаете обезболивающее почти каждый день, то, с чем вы имеете дело, возможно, уже не только головная боль напряжения. Пока эта возможность не обсуждена с врачом, ни одна программа физиотерапии не даст того результата, который могла бы дать.
Моя цель — не напугать кого-то его лекарством. Применённое к месту и ограниченно, обезболивающее — хороший инструмент. Но снижать дозу или отменять препарат нужно под наблюдением врача: в период отмены боль может на время усилиться, а если внизу лежит, например, мигрень, потребуется профилактическое лечение. Мы как физиотерапевты замечаем это подозрение и направляем к врачу; решение об отмене принимаем не мы.
Что именно мы проверяем на осмотре
Значительная часть первого приёма уходит на разговор: когда началась боль, в какое время суток приходит, как устроена работа, сон, приём лекарств. Затем начинаем измерять.
- Подвижность шеи: в каком из шести направлений есть ограничение и какое движение усиливает боль.
- Выносливость глубоких сгибателей шеи: лёжа на спине мягко подобрать подбородок и минимально оторвать голову от поверхности. Если эти мышцы слабы, работу берут на себя поверхностные, и к вечеру приходит боль.
- Осмотр триггерных точек: поиск болезненных тяжей в верхней трапециевидной, подзатылочных, грудино-ключично-сосцевидной и височной мышцах и картирование отражённой боли.
- Осанка и плечевой пояс: положение лопатки в покое, развёрнутые вперёд плечи, подвижность верхней части спины.
- Челюстной сустав: открывание рта, болезненность жевательных мышц, щелчки или смещение при открывании. При подозрении на бруксизм мы работаем вместе со стоматологом.
- Проверка тревожных признаков и, при необходимости, решение о направлении к врачу.
В конце такого осмотра мы можем сказать пациенту вполне определённую вещь: какая часть боли выглядит связанной с мышцами и суставами, а какая остаётся за пределами нашей области. Программа, начатая без этого разграничения, тратит и деньги, и время впустую.
Что физиотерапия делает и чего не делает
Цель ручной работы — снизить напряжение в шее и плечевом поясе: техники на подзатылочных мышцах, работа с мягкими тканями верхней трапециевидной и жевательных мышц, восстановление подвижности верхней части спины, при необходимости лечение триггерных точек. У большинства пациентов это снижает и силу, и частоту боли. Если вам интересно, о каких техниках идёт речь, наша статья о том, как работает мануальная терапия — хорошее начало.
Но устойчивая часть результата лежит в упражнениях и в организации дня. Тренировка глубоких сгибателей шеи, стабилизация мышц, удерживающих лопатку, и подвижность верхней части спины составляют основу программы. Работают не несколько сеансов в неделю, а маленькие и правильно выполненные повторения каждый день.
- Ритм перерывов: каждые сорок пять минут встать и две-три минуты подвигать шеей и плечами. Проще всего поставить напоминание.
- Высота экрана: верхний край монитора на уровне глаз. На ноутбуке поднять корпус и работать с отдельной клавиатурой.
- Гарнитура: полностью отказаться от привычки зажимать телефон между плечом и ухом.
- Тепло: один-два раза в день по пятнадцать-двадцать минут на шею и плечи, при температуре, которая не повредит кожу.
- Сон и вода: фиксированное время отхода ко сну заметно снижает частоту боли у большинства. Летом в Анталье объём выпитой воды оказывается проблемой чаще, чем ожидают.
- Дневник головной боли: дата, длительность, интенсивность, принятое в этот день лекарство и предполагаемый провокатор. Через четыре недели у вас в руках будет больше сведений, чем от одного осмотра.
Если говорить честно, физиотерапия при головной боли напряжения помогает, но она не волшебство. Когда в картину вмешиваются нарушение сна, тревога, депрессия или бесконтрольный приём лекарств, одной ручной работой далеко не уйти. Некоторым программу приходится вести параллельно с профилактическим лечением у врача. Сказать об этом — значит признать границу нашей работы, и это берегёт время пациента.
Когда к врачу нужно идти без задержки
Большинство головных болей доброкачественные. Но некоторые признаки являются исключением, и запись к физиотерапевту здесь была бы неверным порядком действий.
- Самая сильная боль в вашей жизни; боль, которая возникает взрывом в течение секунд.
- Головная боль с температурой, скованностью шеи или помутнением сознания.
- Боль, которая началась после удара головой или продолжает усиливаться несколько дней после травмы.
- Неврологические признаки: потеря зрения, двоение, нарушение речи, перекос лица, слабость в руке или ноге, неустойчивость.
- Новая головная боль, появившаяся после пятидесяти лет; ещё срочнее, если есть болезненность виска или боль в челюсти при жевании.
- Онкологическое заболевание в прошлом, болезнь или лекарства, подавляющие иммунитет.
- Боль, которая заметно усиливается при кашле, натуживании или наклоне; боль, которая будит ночью и постепенно становится сильнее.
Если один из этих пунктов относится к вам, сначала нужна оценка врача. В нашей клинике такой скрининг тоже первый шаг осмотра: увидев один из этих признаков, мы направляем человека к нужному врачу, а не начинаем программу.
Если ваша головная боль продолжается больше двух недель или вы проводите несколько дней в неделю на обезболивающих, вы можете прийти к нам на осмотр. По результатам мы либо начнём программу для шеи и плечевого пояса, либо прямо скажем, что правильный адрес — это оценка врача.
