«Кольцо в последние недели стало тесным, вечером снимаю его с трудом». «Бретелька бюстгальтера оставляет на плече более глубокий след, чем раньше». «Рука какая-то тяжёлая, но с виду вроде не отёкшая». Эти фразы мы чаще всего слышим на приёме от женщин, завершивших лечение рака молочной железы. Нередко видимого отёка ещё нет. Сначала появляются ощущения: распирание, напряжение, покалывание, рука устаёт быстрее, чем прежде.
В этой статье речь пойдёт о лимфедеме руки после лечения рака молочной железы: почему она возникает, чем так ценен ранний период, что мы измеряем на приёме и на что обращать внимание в повседневной жизни. Общие сведения, в том числе о лимфедеме ног и о работе лимфатической системы, вы найдёте в нашей статье о лимфедеме и мануальном лимфодренаже. Здесь мы говорим только о руке и кисти после рака груди.
Сначала главное: то, что вы замечаете эти симптомы, не ваша вина и не значит, что вы сделали что-то неправильно. Лимфедема — одно из возможных последствий лечения, которое спасало вашу жизнь, и если заметить её рано, справляться с ней гораздо легче.
Почему она возникает: подмышечные лимфоузлы и лучевая терапия
Лимфа от руки, грудной стенки и молочной железы возвращается в кровоток в основном через подмышечные (аксиллярные) лимфатические узлы. Любое вмешательство в этой зоне может сузить путь, по которому должна оттекать жидкость.
При биопсии сторожевого лимфоузла удаляют только первый или несколько первых узлов. При подмышечной лимфодиссекции удаляют бо́льшую часть узлов этой области. Поэтому после биопсии сторожевого узла риск лимфедемы ниже, но не нулевой. Облучение подмышечной области и окружающих тканей тоже может со временем приводить к сужению и уплотнению лимфатических сосудов; при сочетании операции и лучевой терапии риск возрастает. Свою роль могут играть и набор веса, и инфекции руки во время лечения.
Больше всего пациенток удивляют сроки. Лимфедема может появиться вскоре после операции, но может возникнуть и через месяцы и даже годы. Поэтому мысль «лечение закончилось три года назад, теперь уже ничего не будет» обманчива. Иногда есть пусковой момент: воспалившийся укус насекомого, непривычно тяжёлая работа, долгий перелёт. А иногда причину найти не удаётся.
Почему ранний период так важен
Лимфедема — не застывшее состояние, со временем она может прогрессировать. На ранней стадии ткань мягкая: если надавить пальцем, ямка какое-то время сохраняется, а после ночного отдыха рука к утру заметно легче. В этот период накапливается в основном жидкость, и отёк на ранней стадии гораздо лучше поддаётся лечению.
Если отёк долго остаётся незамеченным или без лечения, картина меняется. Богатая белком жидкость в тканях постепенно приводит к утолщению и уплотнению соединительной ткани — фиброзу, увеличивается и жировая ткань. На этой стадии при надавливании ямки уже нет, отдых не уменьшает отёк, кожа утолщается. Запущенную лимфедему тоже лечат и берут под контроль, но путь длиннее, а результаты скромнее.
Больше всего мы рады пациентке, которая приходит рано со словами «может, я зря пришла». Измерение, которое оказалось ненужным, всегда лучше упущенного раннего периода.
Что мы измеряем на приёме
По фразе «рука вроде немного отекла» динамику не отследить: лимфедему контролируют в цифрах. На первом приёме мы измеряем обе руки и сравниваем их. Начиная от запястья, мы сантиметровой лентой снимаем окружность в определённых точках, каждый раз в одних и тех же, и по этим данным рассчитываем объём руки. Здоровая рука служит вашим собственным эталоном. Небольшая естественная разница между руками бывает у многих, поэтому важнее не отдельное измерение, а изменения со временем.
Помимо цифр мы оцениваем ткани руками: остаётся ли ямка при надавливании, утолщена ли кожа, есть ли отёчность пальцев и тыльной стороны кисти, нет ли в подмышке или на грудной стенке уплотнения или натянутого тяжа, похожего на шнур. Мы также фиксируем подвижность плеча, потому что скованность после операции мешает и в быту, и оттоку лимфы. Одни и те же измерения мы повторяем на протяжении всего лечения, чтобы и у вас, и у вашего онколога была ясная, конкретная картина.
Если обе руки были измерены до операции или вскоре после неё, это большое преимущество. Если таких данных нет, не переживайте: значения с первого приёма станут точкой отсчёта для всех последующих проверок.
Простой дневник можно вести и дома. Записывайте, насколько тесно сидит одно и то же кольцо или часы, насколько заметен вечером след от рукава или бретельки, как рука ощущается утром по сравнению с вечером. Эти записи не заменяют измерений, но помогают нам на приёме понять, что и когда изменилось. Если вы измеряете руку лентой дома, помните: без одной и той же точки и одного и того же времени суток цифры могут вводить в заблуждение.
Комплексная противоотёчная терапия: два этапа
Наиболее признанный сегодня физиотерапевтический подход при лимфедеме — комплексная противоотёчная терапия (КПТ). Это не одна методика, а пять взаимодополняющих составляющих: мануальный лимфодренаж, многослойное компрессионное бинтование, компрессионное изделие, лечебные упражнения и уход за кожей. В нашей клинике мы проводим её в рамках программы комплексной терапии, составляя план индивидуально.
Первый этап — интенсивный, или этап уменьшения отёка. Мануальный лимфодренаж проводится с короткими интервалами, после чего руку бинтуют многослойным бандажом, давление которого уменьшается от кисти к плечу. Бинтования пациентки опасаются больше всего, но именно оно сохраняет результат каждого сеанса до следующего дня. Мануальный лимфодренаж — мягкая, медленная и ритмичная техника: жидкость направляется из повреждённой зоны к ещё работающим лимфатическим путям, например к противоположной подмышке или к паху на той же стороне. Это не глубокий и не сильный массаж, и таким он быть не должен.
Второй этап — поддерживающий. Когда объём руки достигает определённого уровня, бинт заменяют компрессионным изделием, сшитым по меркам: рукавом и при необходимости перчаткой или напульсником-кистью. Готовый рукав иногда подходит, а иногда давит не там, где нужно, и сгоняет отёк в кисть или к локтю. Поэтому компрессионное изделие обязательно подбирают по меркам, снятым в то время, когда отёк минимален, лучше утром. При ежедневной носке ткань теряет упругость, поэтому изделие нужно менять раз в несколько месяцев и заново измерять руку при изменении её объёма. На этом этапе мы также учим простым приёмам самодренажа и упражнениям для дома.
Движение, нагрузки и повседневная жизнь в Анталье
Долгие годы женщинам после операции на груди говорили: «Этой рукой ничего не поднимайте». Сегодня подход изменился. Исследования показывают, что контролируемые, постепенно усиливаемые силовые упражнения могут быть безопасны для многих женщин с лимфедемой или риском её развития. Рука, которую совсем не используют, слабеет, мышечный насос работает хуже, и даже бытовые дела начинают утомлять. Но это не значит начинать в спортзале с тяжёлых весов. Упражнения подбирают индивидуально, начинают с малой нагрузки, часто в компрессионном рукаве, и увеличивают шаг за шагом, следя за размерами руки. Безопаснее всего начинать с ведома онколога и под наблюдением специалиста.
Жизнь в Анталье добавляет свои сложности. Жара в июле и августе расширяет сосуды и может усиливать скопление жидкости в руке. Пациентки, работающие в туризме, часто рассказывают, как трудно носить компрессионный рукав под узкой гостиничной униформой и как к концу смены рука тяжелеет от подносов, белья и чемоданов. У тех, кто прилетает на лечение или в отпуск долгим рейсом, многочасовое сидение без движения создаёт дополнительную нагрузку. В повседневной жизни советуем обращать внимание на следующее:
- Ежедневно увлажняйте кожу и берегите её от порезов, царапин, ожогов и укусов насекомых. Работайте в саду и на кухне в перчатках, летними вечерами не забывайте о средстве от комаров.
- Не позволяйте срезать кутикулу при маникюре; подмышку лучше брить электробритвой, а не станком.
- На стороне поражения избегайте тесных колец, часов, браслетов и одежды, сдавливающей руку; следите, чтобы бретелька не врезалась в плечо.
- Избегайте сильного перегрева: долгих заходов в хамам и сауну, раскалённого пляжного песка в полдень, солнечных ожогов. Плавание в прохладном море, напротив, часто хорошая нагрузка.
- В долгих перелётах надевайте компрессионный рукав, если это рекомендовал врач или физиотерапевт; пейте воду и регулярно двигайте кистью и рукой.
- Многие центры советуют по возможности брать кровь, ставить катетер и измерять давление на другой руке; предупреждайте медицинский персонал.
Когда нужно сразу обратиться к врачу
Некоторые симптомы — повод не для физиотерапии, а для немедленного визита к врачу. Если появилось что-то из перечисленного, не ждите приёма на лимфодренаж:
- Покраснение, жар и боль в руке или на грудной стенке вместе с повышением температуры или ознобом. Это похоже на кожную инфекцию — рожистое воспаление или целлюлит; нужны антибиотики, а инфекция может быстро ухудшить течение лимфедемы.
- Отёк, который без видимой причины быстро нарастает в течение нескольких дней.
- Болезненный, напряжённый отёк одной руки с изменением цвета кожи; нужно исключить тромбоз.
- Новое уплотнение или образование в подмышке, на грудной стенке или на шее.
Во время острой инфекции мануальный лимфодренаж не проводят и бинты не накладывают; мы возвращаемся к лечению, когда врач даст согласие. То же правило действует при подозрении на тромбоз.
Честно о главном: хроническое состояние, которое можно контролировать
В большинстве случаев лимфедема не исчезает полностью: это хроническое состояние, которое можно держать под контролем. На интенсивном этапе объём руки может заметно уменьшиться, тяжесть ослабевает, двигаться становится легче. Но сохранить результат можно, только если компрессия, упражнения и уход за кожей становятся частью повседневной жизни. Относитесь с осторожностью к обещаниям «за несколько сеансов всё пройдёт». У части пациенток с запущенной лимфедемой и выраженным фиброзом одной физиотерапии может быть недостаточно; тогда мы направляем вас к профильному врачу, чтобы обсудить, например, хирургические варианты.
Физиотерапия не заменяет онкологического наблюдения, а идёт рядом с ним. Не пропускайте контрольные визиты и сообщайте онкологу о любых изменениях в руке. Нейтральный и понятный обзор по теме есть на странице MedlinePlus о лимфедеме (на английском языке).
Если после лечения рака молочной железы кольцо стало тесным или рука тяжелеет и это продолжается дольше двух недель, приходите в нашу клинику: мы сравнительно измерим обе руки и проведём осмотр. Если на руке есть покраснение, жар или поднялась температура, сначала обратитесь к врачу.
